ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ & ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ

Ι. ΒΑΣΙΚΟΙ ΟΡΙΣΜΟΙ

Ο όρος δεοντολογία συνδέεται περισσότερο με την έννοια της ηθικής και όχι τόσο του Θετικού δικαίου. Η δη­μιουργία όλων των δεοντολογικών πλαισίων άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος, σε όλα τα γεωγραφικά και πολιτισμικά μήκη και πλάτη, συνδέεται ιστορικά με την ηθική πλευρά της έννοιας της ιατρικής ευθύνης και της ηθικής δέσμευσης του ιατρού να προστατεύσει και να μη βλάψει τον ασθενή του. Ιδιαίτερα, η έννοια της ωφέ­λειας αποτελεί το βασικό πυρήνα της ιατρικής πράξης και το θεμέλιο της επαγγελματικής ιδιότητας του ιατρού. Ο Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας (εφεξής ΚΙΔ) έχει διττή φύση, κανονιστική (κανονιστικός χαρακτήρας των διατάξεων) και ιδεολογική (ρυθμίζει το ιδεολογικό υπόβαθρο άσκησης της ιατρικής).

Ιατρική πράξη είναι εκείνη που έχει ως σκοπό τη με οποιαδήποτε επιστημονική μέθοδο πρόληψη (π.χ. εμβολιασμός), διάγνωση (π.χ. αξονική τομογραφία, ηλεκτροκαρδιογράφημα, αιμοληψία), θεραπεία και αποκατάσταση της υγείας του ανθρώπου (άρ. 1 §1 ΚΙΔ). Ως ιατρικές πράξεις θεωρούνται και εκείνες οι οποίες έχουν ερευνητικό χαρακτήρα, εφόσον αποσκοπούν οπωσδήποτε στην ακριβέστερη διάγνωση, στην αποκατάσταση ή και τη βελτίωση της υγείας των ανθρώπων και στην προαγωγή της επιστήμης (άρ. 1 §2 ΚΙΔ). Η εντολή διενέργειας διαγνωστικών εξετάσεων σαφώς αποτελεί ιατρική πράξη. Είναι δε επιστημονικώς τεκμηριωμένο ότι η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, η προσεκτική κλινική εξέταση και ο κατάλληλος εργαστηριακός έλεγχος αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της κλινικής, προεγχειρητικής και προαναισθητικής εκτίμησης. Όσον αφορά το καρδιογράφημα, που συνιστά μία από τις θεμελιώδεις ιατρικές εξετάσεις, ως προληπτική εξέταση έχει ιδιαίτερη σημασία για την εικόνα του ασθενούς και καθίσταται ιδιαιτέρως χρήσιμο, λόγω ενδεχόμενης χειρουργικής επέμβασης, ώστε ενόψει των ευρημάτων να σταθμιστεί η αναγκαιότητα της χειρουργικής επέμβασης, να επιδιωχθεί η μείωση της νοσηρότητας από το χειρουργείο με τη βελτίωση της φυσικής κατάστασης του ασθενούς και η ελάττωση των επιπλοκών. Στην έννοια της ιατρικής πράξης περιλαμβάνονται και η συνταγογράφηση, η εντολή για διενέργεια πάσης φύσε-

ως παρακλινικών εξετάσεων, η έκδοση ιατρικών πιστοποιητικών και βεβαιώσεων και η γενική συμβουλευτική υποστήριξη του ασθενούς (π.χ. η συμβουλή στον ασθενή για διακοπή του καπνίσματος) (άρ. 1 §3 ΚΙΔ). Στο πλαίσιο αυτό έχει κριθεί ότι συνιστά ιατρική πράξη η μετεγχειρητική παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς και η χορήγηση σε αυτόν της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής. Στο άρ. 11 §4 ΚΙΔ προβλέπονται επιπλέον ως ιατρικές πράξεις ειδικές επεμβάσεις, όπως μεταμοσχεύσεις, μέθοδοι ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, επεμβάσεις αλλαγής ή αποκαταστάσεως φύλου, αισθητικές ή κοσμητικές επεμβάσεις. Συνεπώς η συστηματική ερμηνεία του άρ.1 §1 σε συνδ. με το άρ. 1 §4 περ. α΄ ΚΙΔ (στην έννοια «ασθενής» περιλαμβάνεται κάθε χρήστης των υπηρεσιών υγείας) μας επιτρέπει να θεωρήσουμε ότι ως ιατρική πράξη μπορεί να θεωρηθεί και η μη θεραπευτική ιατρική πράξη (όπως οι αισθητικές επεμβάσεις κτλ.). Η κλωνοποίηση ως μέθοδος αναπαραγωγής ανθρώπου απαγορεύεται (άρ. 30 §4 ΚΙΔ).

Ως προς τη συνταγογράφηση έχει κριθεί από την ΣτΕ Ολ ότι η παραγωγή και η κυκλοφορία των γενόσημων φαρμάκων υπόκειται σε εγγυήσεις ασφάλειας αντίστοιχες με εκείνες που ισχύουν για τα φάρμακα αναφοράς. Οι εγγυήσεις αυτές αναφέρονται και στη χρήση δραστικών και άλλων ουσιών -που εισάγονται από τρίτες χώρες και χρησιμοποιούνται για την παραγωγή- και προϊόντων αναφοράς. Η υποχρεωτική συνταγογράφηση με βάση την δραστική ουσία δεν αναιρεί την επιστημονική ανεξαρτησία του ιατρού, ο οποίος δεν εμποδίζεται να υποδείξει στον ασθενή του συγκεκριμένο φάρμακο αναφοράς, που θεωρεί καταλληλότερο. Κατά την αντίθετη άποψη, τα γενόσημα, εκτός από την ίδια δραστική ουσία, πρέπει να έχουν και τα ίδια ευεργετικά αποτελέσματα για τον ασθενή, όπως ο χρόνος και τρόπος απορροφήσεως της δραστικής ουσίας από τον οργανισμό του, τα οποία προκύπτουν από σχετικές μελέτες βιοϊσοδυναμίας που τεκμηριώνουν επιστημονικά τη βιοδιαθεσιμότητα ή φαρμακοκινητική τους. Συνεπώς θεμελιώνεται προσβολή της προσωπικότητας του ασθενούς με την υποχρεωτική συνταγογράφηση με βάση την δραστική ουσία, δίχως δυνατότητα επιλογής.

Ασθενής είναι κάθε χρήστης των υπηρεσιών υγείας (1 §4 περ. α΄ ΚΙΔ).

Οικείοι είναι οι συγγενείς εξ αίματος και εξ αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, οι θετοί γονείς και τα θετά τέκνα, οι σύζυγοι, οι μόνιμοι σύντροφοι, οι αδελφοί, οι σύζυγοι και οι μόνιμοι σύντροφοι των αδελφών, καθώς και οι επίτροποι ή οι επιμελητές του ασθενούς και όσοι βρίσκονται υπό δικαστική συμπαράσταση (1 §4 περ. β΄ ΚΙΔ). Δεν συμπεριλαμβάνονται στους οικείους οι φίλοι του ασθενούς, οι οποίοι μερικές φορές έχουν πιο στενούς δεσμούς με τους ασθενείς. Οικείοι πάντως είναι τα μέλη του στενού οικογενειακού περιβάλλοντος του ασθενούς. Η αρμοδιότητά τους είναι επικουρική και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως διοικητές αλλοτρίων (ΑΚ 730 επ.).

II. ΚΑΝΟΝΕΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΟΣ

1. Υποχρεώσεις των ιατρών, οι οποίες απορρέουν από το λειτούργημά τους

Τo άρ. 2 ΚΙΔ, το οποίο συνιστά επιτακτικό κανόνα, προβλέπει συμπεριφορές από τις οποίες απορρέει ιδιαίτερη νομική υποχρέωση των ιατρών. Η άσκηση της ιατρικής είναι λειτούργημα που αποσκοπεί στη διατήρηση, βελτίωση και αποκατάσταση της σωματικής, πνευματικής και ψυχικής υγείας του ανθρώπου, καθώς και στην ανακούφισή του από τον πόνο (άρ. 2 §1 ΚΙΔ). Σημαντική είναι η πρόβλεψη ότι ο ιατρός δεν υποχρεούται μόνο σε θεραπεία του ασθενούς, αλλά και στην ανακούφισή του από τον πόνο καθ’ όλη τη διάρκεια της αποθεραπείας. Σημειώνεται ότι το αίσθημα πόνου έχει αποτελέσει στο παρελθόν αποτρεπτικό παράγοντα για την επίσκεψη στον ιατρό, με μοιραίες αρκετές φορές συνέπειες στην υγεία ή ακόμη και στη ζωή του ασθενούς. Επίσης κάθε ιατρός απολαμβάνει κατά την άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος, επιστημονικής ελευθερίας και ελευθερίας της συνείδησής του, παρέχει δε τις ιατρικές του υπηρεσίες με σεβασμό στην ανθρώπινη αξιοπρέπεια (άρ. 3 §1 ΚΙΔ). Ο ιατρός δίνει προτεραιότητα στην προστασία της υγείας του ασθενούς (άρ. 9 §1 ΚΙΔ). Ο ιατρός οφείλει να γνωρίζει τον κοινωνικό χαρακτήρα του λειτουργήματός του και έχει την υποχρέωση, με βάση τις γνώσεις του, τις δεξιότητες και την πείρα που έχει αποκτήσει, να εφιστά την προσοχή της κοινότητας, στην οποία ανήκει, σε θέματα που έχουν σχέση με τη δημόσια υγεία και τη βελτίωση της ποιότητας των ιατρικών υπηρεσιών (άρ. 16 §1 ΚΙΔ). Κατά συνέπεια, η ιδιαίτερη νομική υποχρέωση του ιατρού να αποτρέψει το αξιόποινο αποτέλεσμα του θανάτου του ασθενούς απορρέει από το νόμο και τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας, καθώς και από την εγγυητική θέση αυτού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής ή της υγείας του ασθενούς, που δημιουργείται κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξης.

Ο ιατρός υποχρεούται να τηρεί τον όρκο του Ιπποκράτη, να ασκεί το έργο του σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία και πρέπει, κατά την άσκηση του επαγγέλματός του, να αποφεύγει κάθε πράξη ή παράλειψη η οποία μπορεί να βλάψει

την τιμή και την αξιοπρέπεια του ιατρού και να κλονίσει την πίστη του κοινού προς το ιατρικό επάγγελμα. Οφείλει, επίσης, να διατηρεί σε υψηλό επίπεδο την επαγγελματική του συμπεριφορά, ώστε να καταξιώνεται στη συνείδηση του κοινωνικού συνόλου και να προάγει το κύρος και την αξιοπιστία του ιατρικού σώματος. Ο ιατρός πρέπει να επιδεικνύει τη συμπεριφορά αυτή όχι μόνον κατά την άσκηση του επαγγέλματός του, αλλά και στο πλαίσιο της γενικότερης κοινωνικής έκφανσης της προσωπικότητάς του (άρ. 2 §2 ΚΙΔ). Προβλέπονται δηλαδή παραπάνω συμπεριφορές από τις οποίες ο ιατρός οφείλει να απέχει ή να υιοθετεί. Η παράβαση της διάταξης του άρ. 2 §2 ΚΙΔ συνιστά συχνά θεμέλιο πειθαρχικών διώξεων ιατρών.

Ο ιατρός υποχρεούται να σέβεται την ανθρώπινη ζωή, ακόμη και κάτω από απειλή και δεν χρησιμοποιεί τις γνώσεις του ενάντια στις αρχές του ανθρωπισμού. Δεν συντρέχει ούτε παρέχει υποστήριξη σε βασανιστήρια ή άλλες μορφές εξευτελιστικής και απάνθρωπης συμπεριφοράς, οποιαδήποτε και αν είναι η πράξη για την οποία κατηγορείται ή θεωρείται ένοχο ή ύποπτο το θύμα αυτών των διαδικασιών, σε καιρό ειρήνης ή πολέμου (άρ. 2 §4 ΚΙΔ).

Ο ιατρός, επικαλούμενος λόγους συνείδησης, έχει δικαίωμα να μη μετέχει σε νόμιμες ιατρικές επεμβάσεις στις οποίες αντιτίθεται συνειδησιακά, εκτός από επείγουσες περιπτώσεις (άρ. 2 §5 ΚΙΔ). Προβλέπεται ρητά πλέον «το δικαίωμα ένστασης συνείδησης του ιατρού». Δηλαδή για λόγους προσωπικών πεποιθήσεων και αξιών που ένας ιατρός πρεσβεύει, αλλά και λόγω της στάσης ζωής του δύναται να αρνηθεί να μετέχει σε νόμιμες ιατρικές επεμβάσεις. Εάν όμως είναι ο μόνος διαθέσιμος ιατρός (π.χ. μοναδικός ιατρός σε ακριτικό χωριό) δεν μπορεί να αρνηθεί για λόγους συνείδησης, αφού, εξαιτίας του κατ’ επείγοντος, ο ασθενής δεν θα έχει άλλη επιλογή. Ο ιατρός δεν μπορεί να αρνείται την προσφορά των υπηρεσιών του για λόγους άσχετους προς την επιστημονική του επάρκεια, εκτός εάν συντρέχει ειδικός λόγος, που να καθιστά αντικειμενικά αδύνατη την προσφορά των υπηρεσιών του (άρ. 9 §2 ΚΙΔ). Οι

λόγοι αυτοί μπορούν να είναι είτε προσωπικοί (π.χ. ασθένεια ιατρού) είτε επιστημονικοί (π.χ. επιστημονική ανεπάρκεια). Εξάλλου ο ιατρός οφείλει να αναγνωρίζει τα όρια των επαγγελματικών του ικανοτήτων και να συμβουλεύεται τους συναδέλφους του (άρ. 10 §3 ΚΙΔ). Ορθά υποστηρίζεται ότι τέτοιος λόγος συντρέχει στην περίπτωση άρνησης των χειρουργών νοσοκομείου να χειρουργήσουν ασθενή με AIDS, όταν δεν διατίθενται τα κατάλληλα προστατευτικά μέσα για την εξασφάλιση της δικής τους υγείας και του προσωπικού, ήτοι αδιάβροχες στολές, αδιάβροχα υψηλά υποδήματα, ειδικές προσωπίδες για την χειρουργική ομάδα και επίσης συσκευές και εξαρτήματα του αναπνευστικού μηχανήματος μιας χρήσης. Έχει κριθεί μάλιστα ότι σε αυτήν την περίπτωση υπάρχει σύγκρουση καθηκόντων των ιατρών και ειδικότερα αφενός του καθήκοντος της αποτροπής της βλάβης της υγείας ή της ζωής του ασθενούς, που θα επιτυγχανόταν με την χειρουργική επέμβαση που έπρεπε αυτός να υποστεί, και εκείνου της προστασίας της υγείας τόσο των ίδιων, όσο και των ασθενών του θεραπευτηρίου που επρόκειτο να εισαχθούν στο χειρουργείο και που ο κίνδυνος μόλυνσής τους από το AIDS ήταν περισσότερο από ορατός. Άλλωστε η δυνατότητα μεταφοράς του ασθενούς σε άλλο νοσοκομείο το οποίο θα διέθετε τον κατάλληλο εξοπλισμό για την ασφαλή εκτέλεση της χειρουργικής επέμβασης που χρειαζόταν, αποτελεί έναν επιπλέον λόγο για την επίλυση του ηθικού διλήμματος των ιατρών στο οποίο είχαν περιέλθει. Θεωρώ ότι ο χειρουργός σε αυτήν την περίπτωση θα πρέπει να επικοινωνεί με τον λοιμωξιολόγο του ασθενούς, προκειμένου να βεβαιώνει ο τελευταίος ιατρός κατά πόσο είναι μεταδοτικός ή μη στην περίπτωση που είναι φορέας του HIV, διότι, αν ο ασθενής λαμβάνει σταθερά θεραπεία, και το ιϊκό φορτίο είναι σταθερά κάτω από το ανιχνεύσιμο όριο (< 20 copies / ml), καθίσταται μη πιθανή η μετάδοση του ιού, αφού, σύμφωνα με τις επιστημονικές μελέτες, όταν ο φορέας λαμβάνει θεραπεία, η μετάδοση του ιού μειώνεται σε ποσοστό 96%. Να τονιστεί ότι στους φορείς του HIV εναπόκειται η ενημέρωση των συνανθρώπων τους, όταν εκτίθενται (όχι μόνο ιατρών), άλλως θα θεμελιώνεται το έγκλημα της βαριάς σκοπούμενης σωματικής βλάβης (ΠΚ 310) ή απόπειρα αυτής και προσβολή προσωπικότητας (ΑΚ 57). Σε κάθε περίπτωση η λήψη αντιρετροϊκής αγωγής και προφυλακτικών μέτρων κατά την σεξουαλική συνεύρεση ατόμων πασχόντων ή φορέων των ως άνω νοσημάτων μειώνει χωρίς να εκμηδενίζει τον κίνδυνο μετάδοσής των. Δεν αποκλείεται οι ιατροί που συμβουλεύουν τους ασθενείς

πάσχοντες ή φορείς των ως άνω νοσημάτων να μην ενημερώνουν τους συντρόφους τους για την κατάστασή τους να θεωρηθούν ακόμη και συνεργοί βαριάς σκοπούμενης σωματικής βλάβης.

Αν η κρίση του ιατρού ενδέχεται να επηρεασθεί από μία ιατρική κατάσταση από την οποία υποφέρει, καθώς και εάν ο ιατρός πάσχει ή είναι φορέας ενός μεταδοτικού νοσήματος, πρέπει να αναζητήσει συμβουλή από ιατρό εργασίας ή κατάλληλα καταρτισμένους συναδέλφους σχετικά με την αναγκαιότητα ή τον τρόπο αλλαγής παροχής των υπηρεσιών του. Στις περιπτώσεις αυτές, ο ιατρός δεν πρέπει να επαφίεται στην αποκλειστική προσωπική του εκτίμηση σχετικά με την ύπαρξη κινδύνου (άρ. 2 §6 ΚΙΔ). Προβλέπεται λοιπόν υποχρέωση του ιατρού να συμβουλεύεται για την υγεία του άλλους συναδέλφους του σχετικά με την αναγκαιότητα ή τον τρόπο αλλαγής παροχής των υπηρεσιών του. Θα πρέπει να προστατεύει τους ασθενείς του, τους συναδέλφους του και τον εαυτό του με την ανοσολογική καταπολέμηση κοινών σοβαρών μεταδοτικών ασθενειών όπου υπάρχουν διαθέσιμα εμβόλια. Εάν γνωρίζει ότι έχει ή πιστεύει ότι μπορεί να έχει μια σοβαρή κατάσταση που θα μπορούσε να μεταδώσει σε ασθενείς ή αν η κρίση ή η απόδοσή του μπορεί να επηρεαστεί από μια πάθηση ή τη θεραπεία της, πρέπει να συμβουλευτεί έναν συνάδελφό του με τα κατάλληλα προσόντα. Πρέπει να ζητήσει και να ακολουθήσει τις συμβουλές του σχετικά με τις έρευνες, τη θεραπεία και τις αλλαγές στην πρακτική του που θεωρούνται απαραίτητες. Δεν πρέπει να βασίζεται στη δική του αξιολόγηση του κινδύνου στον οποίο θέτει τους ασθενείς του, λόγω της κατάστασής του.

Ο ιατρός οφείλει, σε κάθε περίπτωση επέλευσης έκτακτης ανάγκης ή μαζικής καταστροφής, ανεξαρτήτως της ένταξής του σε σχέδιο αντιμετώπισης εκτάκτων αναγκών, να προσφέρει τις ιατρικές υπηρεσίες του, έστω και χωρίς αμοιβή ή αποζημίωση (άρ. 9 §5 ΚΙΔ). Διαφαίνεται πάλι η βούληση του νομοθέτη να τονίσει ότι η ιατρική είναι λειτούργημα και υποχρεώνει τους ιατρούς να παρέχουν σε περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης ή καταστροφής (π.χ. πλημμύρες, σεισμοί, πυρκαγιές, κτλ), ακόμα και δίχως αμοιβή, τις υπηρεσίες τους.

2. Το καθήκον επιμέλειας

Το ιατρικό λειτούργημα ασκείται σύμφωνα με τους γενικά αποδεκτούς και ισχύοντες κανόνες της ιατρικής επιστήμης. Διέπεται από απόλυτο σεβασμό στην ανθρώπινη ζωή και την ανθρώπινη αξιοπρέπεια και απευθύνεται σε όλους τους ανθρώπους χωρίς διάκριση φύλου, φυλής, θρησκείας, εθνικότητας, ηλικίας, σεξουαλικού προσανατολισμού, κοινωνικής θέσης ή πολιτικής ιδεολογίας (άρ. 2 §3 ΚΙΔ). Από τη διάταξη αυτή, σε συνδυασμό με εκείνες των άρ. 914, 330, 297-299, 200, 281 και 288 του ΑΚ, συνάγεται ότι ο ιατρός είναι υποχρεωμένος

να συμμορφώνεται σε κάθε περίπτωση παροχής ιατρικών υπηρεσιών προς τις θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής επιστήμης και της κεκτημένης πείρας και να επιδεικνύει επιμέλεια, ευθυνόμενος αν, έστω και στο πλαίσιο της υποχρέωσής του παροχής γενικών ιατρικών οδηγιών, ενήργησε κατά παράβαση αυτών των κανόνων και δεν επέδειξε την απαιτούμενη επιμέλεια που θα έπρεπε να επιδείξει με τις ίδιες περιστάσεις κάθε μετρίως επιμελής ιατρός. Πρέπει βέβαια η πράξη ή παράλειψη του υπόχρεου, με την οποία βλάπτεται παράνομα η ζωή και η υγεία ανθρώπου, να είναι, κατά τα διδάγματα της κοινής πείρας και λογικής, ικανή και μπορεί αντικειμενικά να επιφέρει, με την κανονική και συνηθισμένη πορεία των πραγμάτων, το επιζήμιο αποτέλεσμα. Για την εξειδίκευση των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης μπορούν να χρησιμοποιούνται και τα διδάγματα της κοινής πείρας, συνήθως όμως οι σχετικές γνώσεις (βιβλιογραφία, έρευνες, κτλ), λόγω του εξόχως ειδικού χαρακτήρα τους, αποτελούν αντικείμενο αποδείξεως (άρ. 336 & 337 ΚΠολΔ). Η «διαίσθηση» πάντως δεν έχει θέση στη λήψη ιατρικών αποφάσεων· αυτές πρέπει να λαμβάνονται βασιζόμενες μόνο στα αντικειμενικά ιατρικά δεδομένα και αποδείξεις, όπως αυτά αναφέρονται στην βιβλιογραφία (Evidence Based Medicine). Στο

πλαίσιο αυτό έχει κριθεί ότι η φύση και το αντικείμενο της παρεχόμενης ιατρικής υπηρεσίας σ’ ένα νεογνό, το οποίο ανήκει σε κατηγορία ευπρόσβλητων προσώπων, αφού δεν έχει ακόμα αναπτυχθεί το ανοσοποιητικό του σύστημα, επιβάλλει ιδιαίτερη προσοχή και επιμέλεια στην άσκηση των καθηκόντων όλου του ιατρικού προσωπικού, αυξημένη ετοιμότητα, διαρκή εγρήγορση και λήψη αποφάσεων σύμφωνα με τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα.

Ειδικότερα, σύμφωνα με τη διάταξη του άρ. 3 §2 ΚΙΔ «Ο ιατρός ενεργεί με βάση, α) την εκπαίδευση που του έχει παρασχεθεί κατά τη διάρκεια των προπτυχιακών του σπουδών, την άσκησή του για την απόκτηση τίτλου ιατρικής ειδικότητας και τη συνεχιζόμενη ιατρική του εκπαίδευση, β) την πείρα και τις δεξιότητες που αποκτά κατά την άσκηση της ιατρικής και γ) τους κανόνες της τεκμηριωμένης και βασισμένης σε ενδείξεις ιατρικής επιστήμης». Η εν λόγω διάταξη αποτυπώνει την ιδιαίτερη σημασία που αποδίδει ο νομοθέτης στις ιδιαίτερες γνώσεις και ικανότητες του ιατρού, οι οποίες λαμβάνονται υπόψη για την επίταση της ευθύνης του. Η οφειλόμενη προσοχή πρέπει να καταφάσκεται και στην περίπτωση του ανειδίκευτου ιατρού, όταν η διάγνωση του ανακύπτοντος προβλήματος δεν προϋποθέτει ειδικές ή επιπλέον ιατρικές γνώσεις, που προσδίδει στον ιατρό η απόκτηση μιας ειδικότητας, αλλά μπορεί να επιτευχθεί και με τις βασικές γνώσεις της ιατρικής επιστήμης, που κάθε ιατρός πρέπει να διαθέτει. Ο ιατρός ευθύνεται σε αποζημίωση για τη ζημία που έπαθε ο ασθενής του από κάθε αμέλειά του, ακόμη και ελαφρά, εάν κατά την εκτέλεση των ιατρικών καθηκόντων του παρέβη την υποχρέωση επιμέλειάς του να ενεργήσει σύμφωνα με τις θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής επιστήμης. Αντιθέτως, δεν φέρει καμιά ευθύνη αν ενήργησε σύμφωνα με τους πιο πάνω κανόνες (lege artis), και ειδικότερα, όπως θα ενεργούσε κάτω από τις ίδιες συνθήκες και περιστάσεις και έχοντας στη διάθεση του τα ίδια μέσα ένας μέσος, συνετός και επιμελής ιατρός. Η άσκηση της ιατρικής γίνεται σύμφωνα με τους γενικά παραδεκτούς κανόνες της ιατρικής επιστήμης. Ο ιατρός έχει υποχρέωση συνεχιζόμενης δια βίου εκπαίδευσης και ενημέρωσης σχετικά με τις εξελίξεις της ιατρικής επιστήμης και της ειδικότητάς του (άρ. 10 §1 ΚΙΔ). Τονίζεται έντονα η σημασία της διαρκούς εκπαίδευσης. Η υποχρέωση αυτή περιλαμβάνει όχι μόνον τις ιατρικές γνώσεις, αλλά και τις κλινικές δεξιότητες,

καθώς και τις ικανότητες συνεργασίας σε ομάδα, οι οποίες είναι απαραίτητες για την παροχή ποιοτικής φροντίδας υγείας. Η συνεργασία στο πλαίσιο κάθε διεπιστημονικής ή μη ομάδας πρέπει να γίνεται εποικοδομητικά. Αν ο ιατρός ηγείται της ομάδας, προσπαθεί να εξασφαλίσει από όλα τα μέλη την ανάγκη παροχής αξιοπρεπούς και αποτελεσματικής φροντίδας, καθώς και εκδήλωσης σεβασμού στην προσωπικότητα του ασθενή (άρ. 10 §2 ΚΙΔ).

Ειδικά όσον αφορά στους ειδικευόμενους ιατρούς, αυτοί ενεργούν ιατρικές πράξεις υπό την εποπτεία και την καθοδήγηση των ειδικευμένων ιατρών. Ο σκοπός εξ άλλου της απασχόλησής τους ως «ειδικευόμενων» είναι μέσα από την πρακτική εξάσκηση, να αποκομίσουν την απαραίτητη γνώση και εμπειρία, ούτως ώστε να καταστούν και οι ίδιοι «ειδικευμένοι». Πλην όμως και, λαμβανομένου υπόψη κατά περίπτωση και του χρονικού διαστήματος της εξειδίκευσης που έχει παρέλθει, οι ειδικευόμενοι ιατροί μπορούν να διενεργούν ιατρικές πράξεις, για τις οποίες δεν απαιτούνται ιδιαίτερες ιατρικές γνώσεις (π.χ. αιμοληψία). Ευθύνονται δε, εάν δεν παράσχουν ή παράσχουν πλημμελώς ιατρική αρωγή (μη διενέργεια ιατρικών πράξεων ή διενέργεια αυτών κατά τρόπο εσφαλμένο, π.χ. πρώτες βοήθειες, εντολή διενέργειας εξετάσεων, αξιολόγηση συμπτωμάτων και αποτελεσμάτων εξετάσεων), για τις οποίες δεν απαιτούνται εξειδικευμένες γνώσεις. Για τις ιατρικές πράξεις που απαιτούν εξειδικευμένες γνώσεις, οι ειδικευόμενοι οφείλουν να ενημερώσουν άμεσα και χωρίς οιαδήποτε καθυστέρηση τους ειδικευμένους ιατρούς, άλλως βαρύνονται με «σφάλμα περί την ανάληψη». Επίσης ευθύνονται εάν ενεργούν κατά παράβαση των οδηγιών και των υποδείξεων των ειδικευμένων ιατρών. Περαιτέρω συντρέχουν οι προϋποθέσεις ευθύνης και των τελευταίων (ειδικευμένων ιατρών) όταν αναθέτουν στους ειδικευόμενους τη διενέργεια ιατρικών πράξεων, στις οποίες οι τελευταίοι αδυνατούν να ανταποκριθούν («σφάλμα περί την ανάθεση») λόγω έλλειψης εμπειρίας και γνώσεων, χωρίς τη δική τους εποπτεία. Έχει κριθεί ότι καμία αποφασιστική αρμοδιότητα δεν είχε κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και η συμμετοχή του ειδικευόμενου, ήταν αποκλειστικά βοηθητική. Καθήκον του ήταν να υπακούει στις εντολές του υπεύθυνου χειρουργού

και πρακτικά περιοριζόταν στην χρήση των βάλβων (άγκιστρα), προκειμένου να παραμένουν ανοικτά τα κοιλιακά τοιχώματα, χωρίς καμία απολύτως δυνατότητα παρέμβασης ή ανάληψης πρωτοβουλίας, στο εγχειρητικό πεδίο και καμία ανάμειξη με τα του χειρουργείου και συνακόλουθα δεν είχε καμία δυνατότητα πρακτικά, να προβεί σε οποιαδήποτε ενέργεια αναζήτησης της ελλείπουσας κομπρέσας τόσο στον χώρο του χειρουργείου πολύ δε περισσότερο εντός της τομής του ασθενούς. Έχει καταδικαστεί δημόσιο νοσοκομείο σε αποζημίωση, εξαιτίας ενέργειας ειδικευόμενου χωρίς να έχει τη δυνατότητα να προβεί μόνος του σε διασωλήνωση.

Οποιαδήποτε διαγνωστική ή θεραπευτική μέθοδος, η οποία δεν εφαρμόζεται από τη διεθνή επιστημονική κοινότητα, χαρακτηρίζεται ως πειραματική και η εφαρμογή της επιτρέπεται μόνο σύμφωνα με το νομικό και δεοντολογικό πλαίσιο που διέπει τη διεξαγωγή της επιστημονικής έρευνας (άρ. 3 §4 ΚΙΔ). Γίνεται αντιληπτό ότι ο νομοθέτης έθεσε σαν κριτήριο της επιμέλειας του ιατρού την εφαρμογή διαγνωστικών ή θεραπευτικών μεθόδων που εφαρμόζονται από τη διεθνή επιστημονική κοινότητα.

Κατά το άρ. 9 §3 ΚΙΔ, ο ιατρός οφείλει να παρέχει τις υπηρεσίες του για την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών ανεξάρτητα από την ειδικότητά του. Η υποχρέωση αυτή βαρύνει τον ιατρό, ακόμη και όταν δεν υπάρχουν τα κατάλληλα μέσα για την άσκηση της ιατρικής, και ισχύει μέχρι την παραπομπή του ασθενή σε ιατρό κατάλληλης ειδικότητας ή τη μεταφορά του σε κατάλληλη μονάδα παροχής υπηρεσιών φροντίδας και περίθαλψης. Έτσι καταδικάστηκε σε αποζημίωση δημόσιο νοσοκομείο, επειδή ο ιατρός δεν παρέπεμψε ασθενή σε μεγαλύτερο νοσοκομείο που θα αντιμετωπιζόταν ασφαλέστερα περιστατικό δήγματος φιδιού. Σε κάθε περίπτωση, ο ιατρός οφείλει να εξαντλήσει τις υπάρχουσες, κάτω από τις δεδομένες συνθήκες, δυνατότητες, σύμφωνα με τις επιταγές της ιατρικής επιστήμης. Ο ιατρός που καλείται να προσφέρει τις υπηρεσίες του σε ασθενή που παρακολουθείται από άλλον συνάδελφό του πρέπει, προς το συμφέρον του ασθενή, να επιδιώξει να έλθει σε επαφή με τον τελευταίο θεράποντα ιατρό, εκτός αν ο ασθενής δηλώσει ανεπιφύλακτα στον ιατρό την αντίθεσή του σε μία τέτοια ενέργεια (άρ. 21 §3 ΚΙΔ).

Δέον να σημειωθεί ότι στο Τ.Ε.Π. (Τμήμα Επείγοντων Περιστατικών), υποδέχονται τον ασθενή ειδικευμένοι ιατροί και νοσηλευτές για άμεση αντιμετώπιση

περιστατικών ΠΦΥ (Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας) και, ανάλογα με τη βαρύτητα της κατάστασής του, τον κατευθύνουν στους χώρους του Τ.Ε.Π. Οι απειλητικές για τη ζωή και υπερεπείγουσες καταστάσεις, αντιμετωπίζονται άμεσα στην αίθουσα αναζωογόνησης. Οι ασθενείς με σοβαρά προβλήματα, αλλά σε σταθερή κατάσταση, αντιμετωπίζονται στους θαλάμους εξέτασης του Τ.Ε.Π. Ο ασθενής δεν μετακινείται, αλλά αντιμετωπίζεται πάντα στο χώρο του Τ.Ε.Π., όπου εξετάζεται και παρέχονται οι απαραίτητες ιατρικές και νοσηλευτικές υπηρεσίες και στη συνέχεια, εναλλακτικά, είτε: α) του χορηγούνται οδηγίες και θεραπευτική αγωγή και ενημερώνεται εάν απαιτείται περαιτέρω παρακολούθησή του από τα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία, β) οδηγείται σε θάλαμο βραχείας νοσηλείας του Τ.Ε.Π. για ολιγόωρη παραμονή και παρακολούθηση, μετά την οποία λαμβάνει οδηγίες και εξιτήριο ή εισάγεται στο αναγκαίο για την περίπτωσή του τμήμα, γ) εισάγεται στο οικείο για την πάθησή του τμήμα, δ) διακομίζεται σε άλλο νοσοκομείο, κατόπιν συνεννόησης με τον προϊστάμενο του Τ.Ε.Π. ή τον υπεύθυνο εφημερίας του άλλου νοσοκομείου. Για τις υπηρεσίες που προσφέρονται στο Τ.Ε.Π. συντάσσεται αναλυτικό σημείωμα που συνοδεύει το εισιτήριο του ασθενούς και υπογράφεται απαραιτήτως από τον προϊστάμενο του Τ.Ε.Π. ή τον Αναπληρωτή του ή τον υπεύθυνο εφημερίας (άρ. 9 της Υπουργικής Απόφασης Υ4δ/Γ.Π.Οικ. 22869/6-3-2012). Προβλέπεται επίσης ότι οι ιατροί του Τ.Ε.Π. μπορούν να καλούν για την αντιμετώπιση συγκεκριμένων περιστατικών, ιατρούς άλλων ειδικοτήτων από τους εφημερεύοντες στα τμήματα, οι οποίοι υποχρεούνται να προσέλθουν και να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους στο Τ.Ε.Π.

Επομένως, η αξιολόγηση των περιστατικών στους χώρους διαλογής των Τ.Ε.Π. πρέπει κατά το νόμο να γίνεται από ειδικευμένους ιατρούς και νοσηλευτές, οι οποίοι φέρουν την ευθύνη της «διαλογής των ασθενών», προκειμένου ενόψει της ειδικότητας και της εμπειρίας τους, να παρέχονται τα απαραίτητα εχέγγυα άμεσης, ορθής ιατρικής εκτίμησης και διάγνωσης. Ωστόσο δεν αποκλείεται, ενόψει του φόρτου εργασίας στα μεγάλα αστικά κέντρα και της έλλειψης προσωπικού σε νοσοκομεία μικρότερων περιφερειών, εν τοις πράγμασι, η αρχική αξιολόγηση των περιστατικών («διαλογή των ασθενών») να γίνεται από ειδικευόμενους ιατρούς. Οι τελευταίοι ενδέχεται σε περίπτωση απουσίας (δικαιολογημένης ή μη) των ειδικευμένων ιατρών, να καλούνται όχι μόνον να αξιολογήσουν τα περιστατικά και να εκτιμήσουν ποια πρέπει να προηγηθούν, ως χρήζοντα επείγουσας ιατρικής αντιμετώπισης, αλλά και να τα αντιμετωπίσουν μόνοι τους, περιπτώσεις κατά τις οποίες τίθεται ζήτημα ευθύνης και των ειδικευόμενων ιατρών και κατανομής αυτής μεταξύ αυτών και των ειδικευμένων, όπως αναλύθηκε ανωτέρω.

Το αυτό ζήτημα τίθεται και στις περιπτώσεις από κοινού, ήτοι και από ειδικευμένους και από ειδικευόμενους ιατρούς, αξιολόγησης και αντιμετώπισης επείγοντος περιστατικού, οπότε πρέπει να προσδιοριστούν τα όρια και το εύρος

της ευθύνης ενός εκάστου. Όσον αφορά στην ποινική ευθύνη των ειδικευόμενων ιατρών κατά το χρόνο εφημερίας τους στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, υποχρεούνται να διαγνώσουν και να αντιμετωπίσουν άμεσα ιατρικό πρόβλημα, στις περιπτώσεις που είτε δεν απαιτούνται ειδικές γνώσεις (ήτοι, όταν αυτό είναι δυνατό να γίνει με τις βασικές ιατρικές γνώσεις που κάθε γιατρός πρέπει να διαθέτει), είτε τους έχουν δοθεί σαφείς και κατανοητές οδηγίες από τους ειδικευμένους γιατρούς. Εάν πρόκειται για περιστατικό που απαιτεί γνώσεις και εμπειρία, τις οποίες ο ειδικευόμενος ιατρός δεν διαθέτει, οφείλει να ειδοποιήσει και να ενημερώσει άμεσα ειδικευμένο ιατρό. Εάν ο τελευταίος απουσιάζει (είτε δικαιολογημένα, είτε αδικαιολόγητα) και έχουν εξαντληθεί όλες οι δυνατότητες αναζήτησής του, ο ειδικευόμενος ιατρός υποχρεούται, εφόσον βεβαίως υφίστανται χρονικά περιθώρια, να παραπέμψει το περιστατικό άμεσα («παραχρήμα»), ενόψει του επείγοντος, είτε σε άλλο ιατρό του ίδιου νοσοκομείου, ακόμη και διαφορετικής ειδικότητας (εάν διαθέτει την απαιτούμενη εμπειρία), είτε σε άλλο νοσοκομείο. Άλλως, υποχρεούται να παράσχει τις υπηρεσίες του, προς αποτροπή σοβαρής βλάβης της υγείας ή θανάτου του ασθενούς. Οι ανειδίκευτοι ιατροί (συνήθως αγροτικοί ιατροί) και οι ειδικευόμενοι, που πραγματοποιούν εφημερίες στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, ευθύνονται σε περίπτωση που δεν εκτιμήσουν ορθά την κατάσταση του ασθενούς που εισάγεται στο Τ.Ε.Π., με αποτέλεσμα τη μη διενέργεια των απαραίτητων εξετάσεων και εν τέλει τη μη διάγνωση ή την εσφαλμένη διάγνωση και την παρέλευση κρίσιμου χρονικού διαστήματος, ενόψει του επείγοντος χαρακτήρα και της ανάγκης άμεσης αντιμετώπισης των περιστατικών. Η ευθύνη των προαναφερόμενων στοιχειοθετείται όταν, λαμβανομένων υπόψη και των προσωπικών περιστάσεων και ιδιοτήτων τους, ήτοι ότι στερούνται εξειδικευμένων γνώσεων και της εμπειρίας των ειδικευμένων ιατρών, κρίνεται ότι δεν κατέβαλαν την προσοχή που κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος ιατρός καταβάλει, ακόμη και εάν δεν είναι ειδικευμένος. Πρόκειται για περιστατικά που οι ειδικευόμενοι, ακόμα και στα πλαίσια του επείγοντος, θα μπορούσαν να εκτιμήσουν ορθά, με τις γνώσεις που απέκτησαν κατά τη φοίτησή τους για την απόκτηση του πανεπιστημιακού τους τίτλου και την μέχρι το χρόνο τέλεσης του σφάλματος εμπειρία τους. Πρέπει να σημειωθεί ότι ορθά καταδικάστηκε

ιατρός, ο οποίος, μετά το πέρας της ενεργούς εφημερίας του, έφυγε από το νοσοκομείο και μετέβη στην οικία του, έχοντας περαιτέρω μέχρι την 8.30 της επομένης ημέρας εφημερία on call (κατάσταση ετοιμότητας για την προσέλευσή του στο νοσοκομείο σε περίπτωση ειδοποίησής του τηλεφωνικά από ειδικευόμενους ιατρούς για περιστατικά που θα ήταν αναγκαία η παρουσία του), και ενώ κλήθηκε από την ειδικευόμενη ιατρό παθολόγο, προκειμένου να προσέλθει ο ίδιος για την αντιμετώπιση του βαρέως περιστατικού οξείας μηνιγγοεγκεφαλίτιδας, μολονότι έλαβε γνώση, δεν ευαισθητοποιήθηκε παρά την βαρύτητα της κατάστασης της ασθενούς και το νεαρό της ηλικίας της (19 ετών τότε) και παρέλειψε να μεταβεί στο νοσοκομείο για να διαμορφώσει άμεση και προσωπική άποψη του περιστατικού, ώστε να έχει ακριβή κλινική εικόνα της (ασθενούς).

Συμπερασματικά, όταν λάβουν χώρα όλες οι αναγκαίες ιατρικές ενέργειες και εξετάσεις, οι οποίες διενεργήθηκαν με τον επιστημονικά ενδεδειγμένο τρόπο, ο ιατρός θεωρείται επιμελής και ουδεμία ευθύνη φέρει, ως προς αυτές. Επομένως, ο ιατρός ενεργεί με αμέλεια αν, από επιπολαιότητα ή άγνοια των πραγμάτων που έπρεπε κατά την επιστήμη του να γνωρίζει, δεν ακολούθησε γενικά παραδεκτές αρχές της ιατρικής επιστήμης ή αναγνωρισμένες σύγχρονες μεθόδους και η άγνοια ή επιπολαιότητα και η απρονοησία του τον οδήγησαν σε εσφαλμένη διάγνωση ή θεραπευτική αγωγή ή σε επέμβαση ή σε μη επέμβαση και μη λήψη μέτρων για να αποτραπούν προσβολές ή κίνδυνοι κατά της σωματικής ακεραιότητας, της υγείας ή της ζωής του ασθενούς που επιλήφθηκε.

3. Υποχρεώσεις των ιατρών για την εξασφάλιση της ποιότητας, της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών υγείας

Ο ιατρός πρέπει να προάγει την ίση πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας και την ίση κατανομή των πόρων. Οφείλει, επίσης, να αποφεύγει τη διακριτική μεταχείριση που προκύπτει από εκπαιδευτικές, νομικές, οικονομικές, κοινωνικές και γεωγραφικές διαφοροποιήσεις (άρ. 4 §1 ΚΙΔ).

Ο ιατρός πρέπει να συνεργάζεται αρμονικά με τους συναδέλφους του και το λοιπό προσωπικό και να προβαίνει σε κάθε ενέργεια, προκειμένου να αποφευχθούν τα ιατρικά λάθη, να εξασφαλισθεί η ασφάλεια των ασθενών και να μεγιστοποιηθούν τα αποτελέσματα της παροχής φροντίδας υγείας (άρ. 4 §2 ΚΙΔ). Ολοφάνερα ο νομοθέτης θέλησε ρητά να θεσπίσει την υποχρέωση του ιατρού προς αποφυγή ιατρικών σφαλμάτων, στηριζόμενος όχι μόνο στις δικές του γνώσεις, αλλά και μέσω της συνεργασίας με τους συναδέλφους του. Για παράδειγμα ένας μαιευτήρας - γυναικολόγος θα ευθύνεται καίτοι η ασθενής του είχε εμφανίσει, ελάχιστα χρονικά πριν από τον τοκετό, ασθματική κρίση και αναπνευστική δυσχέρεια με αδυναμία ακρόασης αναπνευστικού ψιθυρίσματος και εκείνος α) δεν ενήργησε για την, αμέσως μετά τον τοκετό, παραμονή της, τουλάχιστον για 24 ώρες, σε θάλαμο τοκετών ή σε θάλαμο αυξημένης φροντίδας, ώστε να είναι άμεση η διαπίστωση και αντιμετώπιση πιθανού περιστατικού ασθματικής κρίσης, που οι περιστάσεις δεν απέκλειαν, β) δεν ζήτησε την εξέτασή της, ενόψει του ανωτέρω προβλήματος, από πνευμονολόγο ιατρό, γ) δεν φρόντισε για την τοποθέτηση της επιτόκου σε αεραγωγό, που θα ευνοούσε την επαρκή οξυγόνωσή της στην περίπτωση εμφάνισης δεύτερης ασθματικής κρίσης και δ) χορήγησε, με τον αναισθησιολόγο, αμέσως μετά τον τοκετό λανθασμένη, για την περίπτωση, φαρμακευτική αγωγή, διότι δεν συνεργάστηκε ορθά με τους αρμόδιους ειδικευμένους συναδέλφους του, για να εξασφαλίσει την ασφάλεια της ασθενούς του. Επίσης, πρέπει να τονιστεί ότι η λειτουργία των Τ.Ε.Π. προϋποθέτει στενή συνεργασία των ιατρών με διαφορετικές ειδικότητες για την παροχή καλύτερης υγείας.

Ο ιατρός πρέπει να έχει επαγγελματική συνείδηση, να διατηρεί καλές επαγγελματικές σχέσεις με τους συναδέλφους του, να βοηθά αυτούς πρόθυμα και να σέβεται τη διαφορετική τους άποψη σε επαγγελματικά και επιστημονικά θέματα. Σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να επικρίνει δημοσίως τους συναδέλφους του ούτε να υπαινίσσεται οποιαδήποτε υπεροχή έναντι αυτών. Η συμπεριφορά αυτή δεν θα πρέπει να εξαρτάται από την τυχόν διαφορά των χρόνων άσκησης επαγγέλματος, το οικονομικό επίπεδο των συναδέλφων, τη διαφορά ιεραρχίας ή τίτλων σπουδών που έχουν μεταξύ τους (άρ. 21 §1 ΚΙΔ). Πάντως, οποιοσδήποτε γιατρός έχει το δικαίωμα να αμφισβητήσει τη διάγνωση συναδέλφου του, της δικής του ή διαφορετικής ειδικότητας, αρκεί να μπορεί με αντικειμενικά κριτήρια βάσει των κανόνων της ιατρικής επιστήμης και υπεύθυνα να τεκμηριώσει τη θέση του. Πρέπει να σημειωθεί ότι λόγω της ταχείας τεχνολογικής

εξέλιξης των ιατρικών μηχανημάτων κατά τα τελευταία έτη, είναι δυσχερής - πολλές φορές και αδύνατη - η εκτίμηση των αποτελεσμάτων τους από μη ενημερωμένους σχετικά ιατρούς. Στην περίπτωση αυτή, μετά τη σύσταση για διενέργεια αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας, ο ιατρός οφείλει να υποδείξει άλλο συνάδελφό του, ο οποίος θα έχει τις σχετικές γνώσεις.

Ο ιατρός οφείλει, χωρίς να περιορίζεται η ηθική και επιστημονική ανεξαρτησία του, και χωρίς να παραβλέπει το όφελος του συγκεκριμένου ασθενή, να συνταγογραφεί και να προχωρεί μόνο στις ιατρικές πράξεις οι οποίες είναι απαραίτητες για την εξασφάλιση της ποιότητας, της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της υγειονομικής φροντίδας ή της θεραπείας που παρέχεται (άρ. 4 §3 ΚΙΔ). Σε αυτήν τη διάταξη ουσιαστικά προβλέπει την απαγόρευση της αμυντικής ιατρικής, αφού ο ιατρός πρέπει να περιορίζεται στις απαραίτητες μόνο ιατρικές πράξεις.

Τέλος, ο ιατρός πρέπει, τόσο ατομικά όσο και μέσω των ιατρικών εταιρειών και συλλόγων, να συμβάλλει στη δημιουργία και εφαρμογή μηχανισμών που στοχεύουν στην ενθάρρυνση της συνεχούς βελτίωσης της ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας (άρ. 4 §4 ΚΙΔ).

4. Υποχρεώσεις των ιατρών που απορρέουν από την αμοιβαία σχέση εμπιστοσύνης και σεβασμού με τον ασθενή του

Η συμπεριφορά του ιατρού προς τον ασθενή του πρέπει να είναι αυτή που προσήκει και αρμόζει στην επιστήμη του και την αποστολή του λειτουργήματός του (άρ. 8 §1 ΚΙΔ). Ο ιατρός δίνει προτεραιότητα στην προστασία της υγείας του ασθενή. Γι’ αυτό ο ιατρός φροντίζει για την ανάπτυξη σχέσεων αμοιβαίας εμπιστοσύνης και σεβασμού μεταξύ αυτού και του ασθενή. Ακούει τους ασθενείς του, τους συμπεριφέρεται με σεβασμό και κατανόηση και σέβεται τις απόψεις,

την ιδιωτικότητα και την αξιοπρέπειά τους (άρ. 8 §2 ΚΙΔ). Παρ’ όλο που γίνεται λόγος για αμοιβαία εμπιστοσύνη, στην ουσία η αρχή της εμπιστοσύνης λειτουργεί μονομερώς από την πλευρά του ιατρού, διότι παραμένει το ισχυρό μέρος στην ιατρική σύμβαση. Δεν πρέπει να λησμονούμε ότι η σχέση ιατρού και ασθενούς χτίζεται και μάλιστα από τον ιατρό, διότι ο ασθενής τον εμπιστεύεται με τη ζωή και την υγεία του. Λόγω αυτής της ιδιαίτερης σχέσης εμπιστοσύνης είναι ορθότερο να θεωρήσουμε ότι η σύμβαση ιατρικής αγωγής συνιστά μία ιδιόρρυθμη (sui generis) σύμβαση λόγω των ιδιαίτερων στοιχείων που διαμορφώνουν τη διαπροσωπική σχέση γιατρού – ασθενή, ένα από τα βασικότερα των οποίων είναι ο σεβασμός της προσωπικότητας του ασθενή, στην οποία εφαρµόζονται οι διατάξεις της σύµβασης εργασίας (άρ. 648 επ. ΑΚ) ή έργου (άρ. 682 επ. ΑΚ) και οι διατάξεις της προστασίας της προσωπικότητας (ΑΚ 57-59). Η προστασία της αξιοπρέπειας είναι κρίσιμη για την ενδυνάμωση του ατόμου σε ευάλωτες στιγμές της ζωής. Η αξιοπρέπεια του ασθενούς συνιστά ζωτικό στοιχείο στα επαγγέλματα υγείας, η οποία συνέχεται με τον σεβασμό, την ενσυναίσθηση και του ανθρωπισμό. Έχει κριθεί λοιπόν ότι προσβάλλεται

η προσωπική αξιοπρέπεια της ασθενούς, λόγω βιασμού από γυναικολόγο, ο οποίος είχε ναρκώσει την ασθενή για να της κάνει άμβλωση και την εξανάγκασε σε ανοχή ασελγούς πράξεως, εκμεταλλευόμενος την κατάστασή της. Η αξιοπρέπεια του ασθενούς προσβάλλεται επίσης με σεξιστικά σχόλια ή σχόλια για την εμφάνιση του ασθενούς (π.χ. λόγω παχυσαρκίας).

Ο ιατρός δεν παρεμβαίνει στην προσωπική και οικογενειακή ζωή του ασθενούς, παρά μόνο στο μέτρο, στο βαθμό και στην έκταση που είναι αναγκαίο και αρκετό για την αποτελεσματική προσφορά των ιατρικών υπηρεσιών του εφόσον αυτό του έχει επιτραπεί (άρ. 8 §3 ΚΙΔ). Πρέπει λοιπόν ο ιατρός να προσφέρει πληροφόρηση, καθοδήγηση και βοήθεια, δίχως να παρεμβαίνει στην προσωπική ζωή του ασθενούς του, όταν ο τελευταίος πρέπει να λάβει αποφάσεις.

Ο ιατρός, κατά την παροχή των ιατρικών υπηρεσιών, σέβεται τις θρησκευτικές, φιλοσοφικές, ηθικές ή πολιτικές απόψεις και αντιλήψεις του ασθενούς. Οι απόψεις του ιατρού σχετικά με τον τρόπο ζωής του ασθενούς, τις πεποιθήσεις και την κοινωνική ή οικονομική κατάσταση του τελευταίου δεν επιτρέπεται να επηρεάζουν τη φροντίδα ή τη θεραπευτική αντιμετώπιση που παρέχεται (άρ. 8 §4 ΚΙΔ). Ουσιαστικά εδώ κατοχυρώνεται η απαγόρευση ρατσιστικών αντιλήψεων γεγονός που κατοχυρώνεται και στον Ν 4443/2016 για την αρχή της ίσης μεταχείρισης προσώπων ασχέτως φυλετικής ή εθνοτικής τους καταγωγής. Ο ιατρός απέχει από οποιαδήποτε ενέργεια η οποία μπορεί να οδηγήσει στον κοινωνικό αποκλεισμό ή στη διακριτική μεταχείριση ασθενών ή ατόμων που είναι φορείς νόσων, οι οποίες ενδέχεται να προκαλέσουν κοινωνικό στίγμα. Αντίθετα, μεριμνά για το σεβασμό της αξιοπρέπειας και των ανθρωπίνων δικαιωμάτων τους, παρέχοντας παράλληλα την καλύτερη δυνατή επιστημονική

αντιμετώπισή τους (άρ. 16 §4 ΚΙΔ). Ο ιατρός δίνει ιδιαίτερη προσοχή στην παροχή φροντίδας σε άτομα τα οποία ανήκουν σε ευπαθείς ομάδες, όπως γυναίκες που ζουν σε ελλειμματικές συνθήκες ασφάλειας, παιδιά προβληματικών οικογενειών, νεαρά άτομα που διαβιώνουν σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου, άτομα με χρόνια νοσήματα ή άτομα της τρίτης ηλικίας (άρ. 16 §5 ΚΙΔ). Ο ιατρός παρέχει σε άτομα που ζουν σε φυλακές και στα παιδιά τους, που ζουν σε ιδρύματα, εξίσου καλή φροντίδα με εκείνη που παρέχεται στους υπόλοιπους πολίτες (άρ. 16 §6 ΚΙΔ). Και ο ασθενής όμως δεν δύναται να αρνείται την παροχή υπηρεσιών υγείας, λόγω φυλετικής ή πολιτισμικής προέλευσης του ιατρού (βλ. Ν 4443/2016).

Ο ιατρός δεν πρέπει να εκμεταλλεύεται την εμπιστοσύνη του ασθενούς, να χρησιμοποιεί τη θέση του για τη σύναψη ανάρμοστων προσωπικών σχέσεων με τους ασθενείς ή τους συγγενείς τους, να ασκεί οικονομικές ή άλλες πιέσεις, να αποκαλύπτει εμπιστευτικές πληροφορίες και να συστήνει θεραπείες ή να παραπέμπει τους ασθενείς σε εξετάσεις οι οποίες δεν είναι προς το συμφέρον τους (άρ. 8 §5 ΚΙΔ).

Αρχικά ο ιατρός οφείλει να μην συνάπτει ανάρμοστες σχέσεις με τον ασθενή του, διότι μπορεί να έχει βλαβερές συνέπειες για τον ασθενή. Αν για παράδειγμα ένας ψυχίατρος ερωτευτεί την καταθλιπτική ασθενή του, πλέον δεν θα μπορεί να είναι αντικειμενικός ως προς την αποθεραπεία της με επιβλαβείς για την υγεία της συνέπειες. Επίσης ο ιατρός υποχρεούται να μην ασκεί οικονομικές πιέσεις. Κατά το άρ. 235 §1 ΠΚ υπάλληλος ο οποίος ζητεί ή λαμβάνει, άμεσα ή μέσω τρίτου, για τον εαυτό του ή για άλλον, οποιασδήποτε φύσης αθέμιτο ωφέλημα, ή αποδέχεται την υπόσχεση παροχής τέτοιου ωφελήματος, για ενέργεια ή παράλειψή του σε σχέση με την άσκηση των καθηκόντων του, μελλοντική ή ήδη τελειωμένη, τιμωρείται με φυλάκιση και χρηματική ποινή. Αν ο υπαίτιος τελεί την πράξη του προηγούμενου εδαφίου κατ’ επάγγελμα τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών ετών και χρηματική ποινή. Από τη διάταξη αυτή προκύπτει, ότι για τη στοιχειοθέτηση του εγκλήματος της παθητικής δωροδοκίας (δωροληψίας), απαιτείται, εκτός από την ιδιότητα του δράστη ως υπαλλήλου, κατά την έννοια των άρ. 13 περ. α’ και 263Α του ΠΚ, η από μέρους αυτού του ίδιου ή δια μέσου άλλου απαίτηση ή αποδοχή ωφελημάτων, που δεν δικαιούται ή αποδοχή υποσχέσεως προς παροχή αυτών (ωφελημάτων), για ενέργεια ή παράλειψή του, μελλοντική ή ήδη τελειωμένη, που ανάγεται ή αντίκειται στα καθήκοντά του, όπως αυτά διαγράφονται ή προκύπτουν από το νόμο ή τους υπηρεσιακούς κανονισμούς ή τις διαταγές ή οδηγίες των προϊσταμένων του ή την υπηρεσιακή του σχέση ή τη φύση της υπηρεσίας του, είναι δε αδιάφορο, αν η ενέργεια ή παράλειψη του υπαλλήλου πραγματοποιήθηκε ή αν αυτός σκόπευε ειλικρινά να την πραγματώσει. Υποκειμενικώς απαιτείται δόλος, δηλαδή γνώση του υπαλλήλου, ότι απαιτεί ή δέχεται τα ωφελήματα ή

την υπόσχεση αυτών για ενέργεια ή παράλειψή του αναγόμενη ή αντικείμενη στα καθήκοντά του και θέληση αυτού να πράξει τούτο. Πρόκειται για έγκλημα υπαλλακτικώς μικτό, υπό την έννοια ότι οι περισσότεροι τρόποι πραγματώσεώς του, που κατά την άνω διάταξη είναι α) η απαίτηση ωφελήματος, β) η αποδοχή του και γ) η αποδοχή υποσχέσεως για την ενέργεια ή την παράλειψη, μπορούν να εναλλαχθούν και, σε περίπτωση συνδρομής περισσότερων τρόπων, πραγματώνεται ένα μόνον έγκλημα. Έτσι ορθά καταδικάστηκε ιατρός μαιευτήρας-γυναικολόγος ενταγμένος στο Ε.Σ.Υ., επειδή, όταν η ασθενής τον επισκέφθηκε στο γραφείο του στο νοσοκομείο, σε προγραμματισμένο ραντεβού για τον έλεγχο της εγκυμοσύνης της, αυτός απαίτησε από αυτήν και το σύζυγό της το χρηματικό ποσό των 1.500,00 ευρώ, προκειμένου να προβεί στον τοκετό.

Ο ιατρός οφείλει να μην αποκαλύπτει εμπιστευτικές πληροφορίες, εννοείται στο πλαίσιο του ιατρικού απορρήτου, αλλά και στο πλαίσιο του Γενικού Κανονισμού Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων, όπως θα αναλυθούν παρακάτω.

Ιδιαίτερης σπουδαιότητας είναι η πρόβλεψη ότι ο ιατρός δεν πρέπει να συστήνει θεραπείες ή να παραπέμπει τους ασθενείς σε εξετάσεις οι οποίες δεν είναι προς το συμφέρον τους. Συνεπώς ο θάνατος ασθενούς κατόπιν επιβαρύνσεως της υγείας του μετά από μία άστοχη και περιττή επέμβαση στο όσχεο, αφού ο ιατρός διέγνωσε πιθανή συστροφή όρχεως, που χρειάζονταν κατά την κρίση του άμεση χειρουργική αντιμετώπιση λόγω του οξύ άλγους που προκαλούσε στον ασθενή, καίτοι είχε υποστεί έμφραγμα, το οποίο εξελίχθηκε σε καρδιογενές σοκ, πριν από την έλευσή του στο νοσοκομείο συνιστά, εκτός των άλλων, παραβίαση του άρ. 8 §5 ΚΙΔ, όπως και η άσκοπη επιβάρυνση του οργανισμού του ασθενούς με ακτινοβολία και τη χορήγηση ισχυρότατων αντιβιοτικών, οι οποίες μπορεί να δημιουργήσουν παρενέργειες (ταχυκαρδίες, τάση προς έμετο και πρόκληση αιματηρών κενώσεων). Επίσης τι γίνεται με τις περιπτώσεις εκείνες που ο ασθενής επιμένει στη συνταγογράφηση φαρμάκου που δεν ενδείκνυται για την ασθένειά του; Ο ιατρός κατ’ αρχάς οφείλει να λαμβάνει υπόψη τις προτιμήσεις του ασθενούς ως προς το φάρμακο, αν όμως δεν ενδείκνυται, πρέπει να εξηγήσει στον ασθενή, γιατί το φάρμακο δεν είναι κατάλληλο για τη συγκεκριμένη περίπτωση και να μην το συνταγογραφήσει.

Η αμυντική ιατρική παίρνει δύο κύριες μορφές: θετική αμυντική ιατρική και αρνητική αμυντική ιατρική. Η θετική συνεπάγεται τη χρέωση πρόσθετων, περιττών υπηρεσιών για: α) τη μείωση των δυσμενών αποτελεσμάτων, β) την αποθάρρυνση των ασθενών από την υποβολή αγωγών ιατρικής αμέλειας ή γ) την αποφυγή τυχόν μελλοντικών νομικών συνεπειών με την τεκμηρίωση ότι ο ιατρός προέβη στη συγκεκριμένη ιατρική πράξη σύμφωνα με το πρότυπο περίθαλψης.