Η ΠΩΛΗΣΗ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ
- Έκδοση: 2024
- Σχήμα: 17x24
- Βιβλιοδεσία: Σκληρόδετη
- Σελίδες: 824
- ISBN: 978-618-08-0435-5
Στο βιβλίο «Η πώληση των φαρμάκων» αναλύονται τα νομικά ζητήματα που γεννά η πρόσβαση στο «δίκτυο» των φαρμάκων και εξετάζονται το πλαίσιο των συναλλακτικών σχέσεων εντός του δικτύου στην θεωρητική του διάσταση, τα όρια της συμβατικής ελευθερίας στην διαμόρφωση των συμβάσεων και τον ρόλο (δικαιώματα και υποχρεώσεις) του κατά περίπτωση ασθενέστερου συμβαλλομένου (καταναλωτή/ασθενή-ανταγωνιστή) ενόψει των ιδιαιτεροτήτων του δικτύου αυτού. Συγκεκριμένα αναλύονται:
• Ιστορία και Νομική Φύση
• Ονοματολογία και Σήμα
• Πατέντα-Συμπληρωματικό Πιστοποιητικό Προστασίας (ΣΠΠ)
• Κλινικές Μελέτες
• Ρυθμιστική Προστασία - Εμπορική Αποκλειστικότητα
• Παραγωγή - Άδειες – Κυκλοφορία
• Χονδρική -Λιανική Πώληση
• Τιμολόγηση
• Αποζημίωση
• Αστική Ευθύνη
• Συνταγογράφηση
• Φαρμακεία
• Claw-Back- Rebate | κ.ά.
Η διεπιστημονικότητα, η επιχειρούμενη οικονομική ανάλυση, καθώς και τα ερεθίσματα μικροσυγκριτικής έρευνας σε ένα εντόνως διεθνές ζήτημα αποτελούν μερικά μόνο από τα πλεονεκτήματα του έργου. Η συγγραφέας, έχοντας εξειδικευμένη δικηγορική εμπειρία και απόλυτη εξοικείωση με την πολυδαίδαλη φαρμακευτική νομοθεσία, εθνική, κοινοτική και διεθνή, αποσκόπησε στο να εξετάσει ολόκληρο το φάσμα των σχέσεων που γεννώνται γύρω από το φάρμακο, από τα πρώτα στάδια της δημιουργίας του (εφευρετική ιδέα, κλινικές δοκιμές) μέχρι και την κατανάλωσή του.
Το βιβλίο συνίσταται τόσο για την ιστορικότητα, την επιστημονικότητα, την πρωτοτυπία και την εις βάθος ανάλυση που το διακρίνουν όσο και για τα ενδιαφέροντα συμπεράσματα στα οποία καταλήγει, τα οποία θα βοηθήσουν όχι μόνο τον νομικό, αλλά και τον φαρμακευτικό και εν γένει ιατρικό κλάδο.
ΠΡΟΛΟΓΟΣ Καθ. Κ. Χριστοδούλου
ΠΡΟΛΟΓΟΣ αν. Καθ. Ι. Κονδύλη
ΣΥΝΤOΜOΓΡΑΦΙΕΣ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
1. Ιστορία των φαρμάκων 1
1.1. Η σχέση του ανθρώπου με την φαρμακογνωσία 3
1.2. Η προϊπποκρατική περίοδος (3000 π.Χ.- 5ος αιώνας π.Χ.) 5
1.3. Η «ιπποκρατική» περίοδος (5ος – 3ος αιώνας π.Χ.) 5
1.4. Η Αλεξανδρινή ή «ελληνιστική» περίοδος
(3ος αιώνας π.Χ. - πρώτοι μεταχριστιανικοί χρόνοι) 6
1.5. Η Βυζαντινή περίοδος (5ος αιώνας μ.Χ. - 14ος αιώνας μ.Χ.) 8
1.6. Μεσαίωνας και Αναγέννηση 8
1.7. Η Μεταβυζαντινή περίοδος και η Ελληνική Φαρμακοποιία
του Γεώργιου Φωτεινού, Σμύρνη 1835 10
1.8. Ευρώπη 19ος αιώνας (1800-1930): Η ανακάλυψη της βιολογικής
δράσης των φαρμάκων και η μετάβαση στις χημικές ενώσεις 13
1.9. Η πραγματικότητα της Ελλάδας του 19ου αιώνα 15
1.10. Το φάρμακο και τα φαρμακεία στο νεοσύστατο ελληνικό κράτος 16
1.11. Μετά τον θάνατο του Καποδίστρια και μέχρι τον Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο 18
1.12. Αρχές του 20ου αιώνα, τα πρώτα φαρμακεία στην Ελλάδα 22
1.13. Οι πρώτες ελληνικές φαρμακοβιομηχανίες 23
1.14. Η δημιουργία της ΧΡΩΠΕΙ 24
1.15. Το πρώτο ελληνικό φάρμακο 26
1.16. Η απαρχή της τυποποίησης των προϊόντων 26
1.17. Δεκαετία ’60: η είσοδος των πολυεθνικών εταιρειών στην Ελλάδα 27
1.18. Η δικτατορία του 1967 και η δεκαετία του ’70 29
1.19. Η δεκαετία ’80 και η προσχώρηση της Ελλάδας στην ΕΟΚ 30
1.20. Η δεκαετία του ’90 και του 2000 30
1.21. Σήμερα 32
1.22. Οι προκλήσεις του μέλλοντος 34
2. Η ερμηνεία του νόμου 37
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1
Η χαρακτηριστική παροχή
Ι. Το φάρμακο ως αντικείμενο της σύμβασης (rationae materiae) 41
1. Εισαγωγή: τι είναι το «φάρμακο» κατά την επιστήμη; 41
2. Η νομική φύση του φαρμάκου 41
2.1. Πράγμα 41
2.2. Προϊόν: - χειροποίητο ή γαληνικό (ουσία ή συνδυασμός ουσιών) -
τυποποιημένο (ουσία ή συνδυασμός ουσιών) 44
2.3. Διάκριση από «ιδεατά σύνολα» 46
2.4. Το φάρμακο ως τεχνική επινόηση 48
2.4.1. Ειδικότερα, η «δραστική ουσία» ως επινόηση εφευρετικής δραστηριότητας επιδεκτική βιομηχανικής εφαρμογής και προστασίας 48
2.4.2. Σύνθεση ουσιών, παράγωγο «δραστικής ουσίας» ή «νέα δραστική ουσία»; 48
2.4.3. Δομικός ή λειτουργικός ορισμός της «δραστικής ουσίας»; 50
2.4.4. Εμπίπτουν στην έννοια της δραστικής ουσίας τα αντίδοτα; 53
2.5. Το φάρμακο ως οικονομικό αγαθό 54
2.6. Το φάρμακο ως δημόσιο αγαθό, ως ανθρώπινο & συνταγματικό δικαίωμα 57
2.7. Το φάρμακο ως καταναλωτικό αγαθό – Ν 2251/1994 61
2.8. Το φάρμακο ως αντικείμενο διαφήμισης 66
2.9. Το φάρμακο ως προϊόν της ρυθμιστικής αρμοδιότητας του ΕΟΦ 69
2.10. Η διαμόρφωση της σύμβασης - μεθοδολογία εργασίας:
αφετηρία, η νομική βάση κάθε φαρμάκου 70
3. Νομοθετικός ορισμός του φαρμάκου 71
3.1. Ευρωπαϊκό δίκαιο: Οδηγία 2001/83 & Καν. 726/2004 71
3.2. Ελληνικό δίκαιο: Σκεύασμα και Ιδιοσκεύασμα 72
3.3. Δευτερογενής ελληνική νομοθεσία: ΚΥΑ 32221/2013 εναρμόνιση Οδηγίας 2001/83 περί «Κοινοτικού Κώδικα για τα φάρμακα ανθρώπινης χρήσης» 74
4. Ο προσδιορισμός της παροχής - Παροχή γένους - Παροχή είδους 76
4.1. Στοιχεία προσδιορισμού του οφειλομένου γένους φαρμάκων 77
4.1.1. Κατηγοριοποίηση κατά το σύστημα ATC 77
4.1.2. Κατηγοριοποίηση κατά το σύστημα NFC 82
4.1.3. Άλλες κατηγοριοποιήσεις (εργαλεία) 83
5. Ειδικότερα, ο προσδιορισμός της παροχής κατ’ όνομα 83
5.1. Αρχές ονοματολογίας 83
5.2. Απόδοση της ονομασίας του φαρμάκου 85
6. Διαβάθμιση των δραστικών ουσιών – πρόδρομες ουσίες - ναρκωτικά 86
6.1. Έννοια διαβαθμισμένης ουσίας 86
6.2. Πρόδρομες Ουσίες 86
6.3. Ναρκωτικά 87
6.4. Κάνναβη 88
6.5. Κίνδυνοι ποινικής απόχρωσης της συναλλαγής 90
ΙΙ. Ομάδες Πραγμάτων - Ειδικές Νομικές Βάσεις 94
1. Μεγάλες Κατηγορίες Τυποποιημένων Φαρμάκων Ανθρώπινης Χρήσης 94
1.1. Πρωτότυπα - Γενόσημα & Ψευδεπίγραφα Φάρμακα 94
1.1.1. Η μεγαλύτερη (γενική) κατηγοριοποίηση των φαρμάκων 94
1.2. Συνταγογραφούμενα και μη φάρμακα: ΣΥ.ΦΑ. – ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ. 101
1.3. Αποζημιούμενα και μη φάρμακα: θετική – αρνητική λίστα 103
1.4. Ακριβά, Φ.Υ.Κ., blockbuster και φθηνά φάρμακα 106
1.5. Καινοτόμα Φάρμακα 108
1.6. Παραδοσιακά - συμβατικά και βιολογικά ή βιο-ομοειδή φάρμακα -
σύνθεση της ομάδας με κριτήριο τη μέθοδο παραγωγής 111
1.7. Φάρμακα προηγμένων θεραπειών του Καν. 1394/2007 ή ATMPs 114
1.8. Φάρμακα εξατομικευμένης ιατρικής ανάγκης 116
1.9. Ραδιοφάρμακα 117
1.10. Ορφανά Φάρμακα - κριτήριο η συχνότητα της νόσου ή
η σπανιότητα του πληθυσμού 120
1.11. Παιδιατρικά φάρμακα 127
1.12. Φυτικά φάρμακα 129
2. Γαληνικά Σκευάσματα 134
2.1. Η Ελληνική & Ευρωπαϊκή Φαρμακοποιία 134
2.2. Γαληνικά Σκευάσματα εντός και εκτός φαρμακοποιϊας 136
3. Ομοιοπαθητικά φάρμακα 138
4. Εξαιρέσεις από το πεδίο εφαρμογής του Κοινοτικού Κώδικα Φαρμάκων -
μετάβαση στις γενικές διατάξεις του ΑΚ 139
5. Προϊόντα που δεν είναι φάρμακα: 140
5.1. Καλλυντικά 140
5.2. Συμπληρώματα διατροφής 143
5.3. Άλλα προϊόντα 144
6. Δευτερεύουσες κατηγοριοποιήσεις 144
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2
Πρόδρομο στάδιο
Ανακάλυψη, έρευνα, δοκιμή και δημιουργία
Η «συνθετότητα» της χαρακτηριστικής παροχής
Α. H ανακάλυψη: διανοητική ιδιοκτησία και τεχνική επινόηση ή «συνθετότητα» της χαρακτηριστικής παροχής 145
Ι. Διεθνώς, σήμα-ευρεσιτεχνία ή πατέντα 146
1.1. Σύντομη ιστορική αναδρομή 146
1.2. Διεθνής σταθμός 1: η Σύμβαση των Παρισίων (1883) 149
1.3. Διεθνής σταθμός 2: η Συνθήκη διεθνούς συνεργασίας για τα διπλώματα
ευρεσιτεχνίας (PCT, Washington 1970) 150
1.4. Διεθνής σταθμός 3: η Σύμβαση του Μονάχου (1973) 152
1.5. Διεθνής σταθμός 4: η Συνθήκη TRIPS (1993) 152
1.6. Γενικές Αρχές Διεθνούς Προστασίας της Διανοητικής Ιδιοκτησίας 155
1.6.1. Αρχή της Εδαφικότητας & Ανεξαρτησίας: 155
1.6.2. Αρχή της ίσης Μεταχείρισης: 157
1.6.3. Αρχή της ελάχιστης προστασίας: 157
1.6.4. Αρχή της απαράλλακτης προστασίας (telle quelle): 157
1.6.5. Αρχή της διεκδίκησης διεθνούς (ή συμβατικής) προτεραιότητας: 157
1.6.6. Αρχή της αρχαιότητας του κοινοτικού σήματος: 158
1.6.7. Αρχή του μάλλον ευνομούμενου κράτους: 158
1.7. Διεθνείς επιρροές στην Ελλάδα: ο Ν 1733/1987
για τα ευρωπαϊκά & εθνικά διπλώματα 158
ΙΙ. Ελλάδα-Ευρώπη 162
1. Ειδικότερα, το ελληνικό νομοθετικό πλαίσιο για το σήμα
και την πατέντα και οι εξειδικεύσεις του για τα φάρμακα 162
1.1. Σήμα & Επωνυμία 162
1.2. Πατέντα: φυσικό συστατικό της παροχής του φαρμάκου 165
1.3. Εκκινώντας από τον Ν 2527/1920 - η ειδική μεταχείριση
των φαρμάκων για οικονομικούς λόγους 166
1.4. Ν 1733/1987: Ισχύον δίκαιο από 1.1.1988 - Μεταβατικό στάδιο -
Επιφύλαξη της Ελλάδας για τα φάρμακα αναφορικά με τα ευρωπαϊκά
διπλώματα ευρεσιτεχνίας - Διαχρονικό Δίκαιο 168
1.5. Η διαδικασία ενώπιον του ΟΒΙ 172
1.6. Νομική Φύση του διπλώματος ευρεσιτεχνίας ή πατέντας 176
1.7. Έννομη Προστασία -Αγωγές δικαιούχου/κατόχου και τρίτων 180
1.8. Αθέμιτος Ανταγωνισμός 182
1.9. Η καρδιά του προβλήματος – ο «μαραθώνιος» των εταιρειών 187
2. Συμπληρωματικό Πιστοποιητικό Προστασίας Φαρμάκων (ΣΠΠΦ) -
Επέκταση προστασίας: Δίπλωμα Ευρεσιτεχνίας + Πιστοποιητικό 189
3. Sui Generis δικαιώματα των προϊόντων φαρμάκων 197
3.1. Προστασία Δεδομένων (Data Protection) του Προϊόντος 197
3.2. Εμπορική αποκλειστικότητα (market protection) του προϊόντος 199
3.3. Εμπορική αποκλειστικότητα για τα ορφανά φάρμακα 200
3.4. Εμπορική Αποκλειστικότητα για τα παιδιατρικά φάρμακα 203
4. Παράλληλη, πρόσθετη ή επιλεκτική προστασία 204
5. Η εξαίρεση Bolar 206
6. Πολλές πατέντες 207
7. Ευρώπη: το πρόβλημα της έλλειψης εναρμόνισης – κυριαρχία της εθνικής
δικαιοδοσίας - διάσπαση της αρχής της εδαφικότητας -
Κανονισμός 1257/2012 209
ΙΙΙ. Συγκριτικό Δίκαιο 211
8. Οι σημαντικότερες αλλοδαπές έννομες τάξεις 211
8.1. ΗΠΑ 211
8.2. ΚΑΝΑΔΑΣ 216
8.3. ΙΑΠΩΝΙΑ 217
8.4. ΚΙΝΑ 219
8.5. ΙΝΔΙΑ 219
IV. Άλλα ζητήματα 221
9. Νομική βάση και τεχνική των συμβάσεων 221
10. Έκτακτες ανάγκες δημόσιας υγείας - κάμψη της ελευθερίας των
συμβάσεων - υποχρέωση σύναψης σύμβασης 222
11. Η εξάντληση του δικαιώματος βιομηχανικής ιδιοκτησίας 226
12. Πατέντα και τιμή του φαρμάκου 229
13. Κριτική ΣτΕ: υψηλά νομικά εμπόδια εισόδου στην αγορά του φαρμάκου 236
14. Συμπερασματικά 237
Β. Έρευνα, δοκιμή και δημιουργία του φαρμάκου:
κλινικές μελέτες ή «συνθετότητα» της παροχής 239
Ι. Το φάρμακο ως αποτέλεσμα επιτυχημένης έρευνας 239
1.Έννοια και διακρίσεις της έρευνας 239
2. Προ-κλινικό στάδιο 247
3. Κλινικό στάδιο: Φάσεις των κλινικών μελετών ή Πρόδρομες Συμβάσεις
της Πώλησης/Εκμετάλλευσης 247
3.1. Φάση 0 (Early Phase 1 ή Laboratory Setting) 248
3.2. Φάση Ι – First in Humans (FIH) 249
3.3. Φάση ΙΙ 250
3.4. Φάση ΙΙΙ 251
3.5. Φάση ΙV - post marketing surveillance 252
3.6. Γραφική αναπαράσταση 253
3.7. Δοκιμές βιοϊσοδυναμίας 254
ΙΙ. Νομιμότητα, Συμβατικά και ηθικά ζητήματα 255
1. Η Σύμβαση Διεξαγωγής Κλινικής Μελέτης (ΣΔΚΜ) ως πολυμερής σύμβαση
έργου, κοινοπρακτικό έργο ή κοινοπραξία 255
2. Η Σύμβαση Συμμετοχής σε Κλινική Μελέτη (ΣΣΚΜ) ως σύμβαση
θεραπευτικής δοκιμής ή/και ως συνεισφορά του ανθρώπου στην επιστήμη 260
3. Η Σύμβαση Συμμετοχής Εθελοντού σε Βιοϊατρική Έρευνα (ΣΣΕΒΕ) 263
4. Η συγκατάθεση & το στοιχείο της βούλησης, ως ιδιαίτερο εννοιολογικό
στοιχείο των συμβάσεων ΣΣΚΜ & ΣΣΕΒΕ, υπέρτερο της δηλώσεως 264
5. Η ηθική διάσταση των κλινικών μελετών σε ανθρώπους 274
6. Όροι Νομιμότητας των Συμβάσεων Κλινικών Μελετών 278
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3
Κυκλοφορία, διακίνηση και εν γένει εμπορία του φαρμάκου
Α. Η Κυκλοφορία, διακίνηση 279
1. Η άδεια κυκλοφορίας 279
2. Η τραγωδία της θαλιδομίδης 280
3. Η άδεια κυκλοφορίας ως φυσικός όρος της σύμβασης 284
3.1.Ευρώπη: Κεντρική Άδεια Κυκλοφορίας 286
(i) η διαδικασία έκδοσης της κεντρικής άδειας κυκλοφορίας 288
(ii) εδαφική και χρονική ισχύς της κεντρικής άδειας κυκλοφορίας 290
(iii) υπό όρους κεντρική άδεια κυκλοφορίας 292
(iv) υπό εξαιρετικές περιστάσεις κεντρική άδεια κυκλοφορίας 293
3.2. Περιπτωσιολογία Κεντρικής Άδειας Κυκλοφορίας (ειδικές νομικές βάσεις) 293
(i) Άδεια Κυκλοφορίας Ορφανών Φαρμάκων 293
(ii) Άδεια Κυκλοφορίας Παιδιατρικών Φαρμάκων 294
(iii) Άδεια Κυκλοφορίας Φαρμάκων Προηγμένων θεραπειών 294
3.3. Ελλάδα: εθνική άδεια κυκλοφορίας φαρμάκων 295
(i) Αίτηση εθνικής άδειας κυκλοφορίας 299
(ii) Περιεχόμενο του Φακέλου της εθνικής άδειας κυκλοφορίας 299
3.4. Άδειες υπό Αμοιβαία Αναγνώριση και/ή Αποκεντρωμένη Διαδικασία 301
3.5. Απλούστερες διαδικασίες αδειοδότησης 302
3.5.1. Η άδεια κυκλοφορίας του γενοσήμου φαρμάκου 302
(i) Κεντρική & Αποκεντρωμένη διαδικασία 302
(ii) Εθνική άδεια κυκλοφορίας γενοσήμου φαρμάκου 303
3.5.2. Άδεια Κυκλοφορίας Ομοιοπαθητικών φαρμάκων 304
3.5.3. Άδεια κυκλοφορίας ραδιοφαρμάκων 305
3.6. Πιο σύνθετες διαδικασίες: η άδεια κυκλοφορίας διαβαθμισμένων ουσιών 305
4. Παράβολα ΕΟΦ 307
5. Η αστική ευθύνη του Κατόχου Άδειας Κυκλοφορίας (ΚΑΚ) 307
6. Λοιπές υποχρεώσεις & Ευθύνη του Κατόχου Άδειας Κυκλοφορίας (ΚΑΚ) 308
Β. Εν γένει εμπορία
I. Διεθνής Διάσταση 311
1. Η διεθνής διάσταση της αγοράς των φαρμάκων 311
2. Η Σύμβαση της Βιέννης για τις διεθνείς πωλήσεις κινητών (κυρίως,
πώληση/ διανομή πρώτων υλών για την παραγωγή των φαρμάκων) 312
3. Οι θεμελιώδεις αρχές της Σύμβασης της Βιέννης 317
4. Κατάρτιση της διεθνούς πώλησης - τύπος 318
5. Κύριες συμβατικές υποχρεώσεις του πωλητή στην διεθνή πώληση 320
6. Η μετάσταση του κινδύνου στην διεθνή πώληση 322
7. Χρόνος Παράδοσης 324
8. Κύριες συμβατικές υποχρεώσεις και δικαιώματα του αγοραστή
στην διεθνή πώληση 324
9. Η έννοια της συμβατικής παράβασης (breach of contract) 325
10. Η αποζημίωση στην διεθνή πώληση 328
11. Η υπαναχώρηση στην διεθνή πώληση 330
12. Η συρροή υπαναχώρησης & αποζημίωσης/ή μείωσης του τιμήματος 332
13. Παραγραφή 333
ΙΙ. Ευρωπαϊκή Διάσταση 334
1. Ο Κανονισμός Ρώμη Ι για τις συμβατικές ενοχές 334
2. O Κανονισμός Ρώμη ΙΙ για τις εξω-συμβατικές ενοχές 337
ΙΙΙ. Εθνική διάσταση 342
1. Πώληση: Εννοιολογική προσέγγιση υπό τον ΑΚ (essentialia) 342
2. Η εμπορική πώληση 345
3. Η «ειδική» πώληση των φαρμάκων 345
4. Η χονδρική πώληση των φαρμάκων 348
5. Οι πωλητές χονδρικής 349
6. Η ex lege υποχρέωση επιστροφής του χονδρεμπορικού κέρδους 353
7. Συνεκτικότητα του δικτύου: άδεια σε κάθε κρίκο της αλυσίδας διανομής 354
8. Αλυσιδωτές συμβάσεις ή διαμόρφωση καθολικού δικτύου
για την διοχέτευση των φαρμακευτικών προϊόντων στην αγορά 356
9. Αναλυτικά η διαμόρφωση της πώλησης υπό τον ΑΚ
(χονδρική B2B & καταναλωτική πώληση B2C) 357
9.1. Κατάρτιση της πώλησης 358
9.2. Κύριες συμβατικές υποχρεώσεις του πωλητή 359
9.3. Το νομικό ελάττωμα 367
9.4. Ευθύνη του Πωλητή 371
9.5. Μετάσταση του Κινδύνου 376
9.6. Κύριες συμβατικές υποχρεώσεις του Αγοραστή 378
9.7. Δικαιώματα του Αγοραστή 380
9.8. Συρροή αξιώσεων (διόρθωσης, μείωσης του τιμήματος & υπαναχώρησης) 381
9.9. Συρρέουσα αξίωση αποζημίωσης 387
9.10. Συνευθύνη του αγοραστή – απαλλαγή του πωλητή 391
9.11. Παραγραφή 392
9.12. Διαχρονικό Δίκαιο 393
Γ. Διάθεση και Εκμετάλλευση του «φακέλου» του φαρμάκου 394
1. Πώληση Διπλώματος Ευρεσιτεχνίας – βασικό παράδειγμα 394
2. Επέκταση του βασικού παραδείγματος: Πώληση «Φακέλου» 395
3. Η Αρχή του διαχωρισμού ως σπονδυλική στήλη του ιδιωτικού δικαίου 402
4. Αλλαγή παραδείγματος: Η σύμβαση άδειας χρήσης (licensing)
και η σύμβαση façon 407
(i) Licensing επί πρωτοτύπου φαρμάκου 410
(ii) Licensing επί off-patent ή γενοσήμου φαρμάκου 412
(iii) σύμβαση παραγωγής τύπου φασόν (façon) δηλ. τυποποιημένης μαζικής παραγωγής 413
5. Φυσικοί όροι (naturalia) – ex lege υποχρεώσεις των πωλητών χονδρικής 414
6. Ελεύθερες συμφωνίες (accidentalia) 417
7. Ένωση συμβάσεων, Σύμβαση Πλαίσιο ή Μικτή Σύμβαση;
η αναζήτηση της κύριας παροχής – θεωρητικές προσεγγίσεις 427
Δ. Άλλες ανταλλακτικές συμβάσεις (562 ΑΚ) 433
1. Συμβάσεις εμπορικής αντιπροσωπείας και/ή (αποκλειστικής) διανομής 433
2. Συμβάσεις μεταπρασίας 434
3. Συμβάσεις co-marketing & co-promotion 435
4. Συμβάσεις pay for delay 435
5. Εκμετάλλευση της «τεχνητής διαίρεσης» της αδείας και οι «κλώνοι» 436
6. Συγχωνεύσεις και εξαγορές μετοχικών πακέτων 438
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4
Λιανική πώληση, πρόσβαση του ασθενή,
αυτοτέλεια του δικτύου
1. Η καταναλωτική πώληση γενικά 441
2. Οι Πωλητές Λιανικής 445
2.1. Ο φαρμακοποιός ως πωλητής λιανικής πώλησης 445
2.2. Προϋποθέσεις άσκησης λιανικής εμπορίας από τα φαρμακεία – ιδιομορφία – κοινωνική αποστολή 446
2.3. Περιορισμοί στην πώληση από την δεοντολογία του επαγγέλματος 450
2.4. Η εκτέλεση των συνταγών από τον φαρμακοποιό 452
2.5. Λιανική πώληση - ο φαρμακοποιός ως διαμορφωτής
της ζήτησης – ποσοστά κέρδους– «rebate» ως κίνητρο
διαμόρφωσης της ζήτησης 456
2.6. Ο φαρμακοποιός ως πωλητής συνταγογραφούμενων φαρμάκων
στους Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης (Φ.Κ.Α.) (ΕΟΠΥΥ) -
θεσμοθετημένες εκπτώσεις (rebates) 457
2.7. Ηλεκτρονική πώληση από το ηλεκτρονικό φαρμακείο (e-pharmacy) 459
2.8. Απαγόρευση μεταπώλησης από τα φαρμακεία των ιδιωτικών κλινικών 461
2.9. Εξαιρετικά, ο ιατρός ως πωλητής φαρμάκων λιανικώς 461
3. Οι Αγοραστές Λιανικής 462
3.1. Ο Ασθενής 462
3.1.1. Ο Ασθενής ως «Καταναλωτής»– ευθύνη του φαρμακοποιού 462
3.1.2. Ο Ασθενής ως λήπτης υπηρεσίας υγείας – ευθύνη του φαρμακοποιού 465
3.1.3. Ο Ασθενής ως δικαιούχος δημόσιας υπηρεσίας υγείας 467
3.1.4. Ο Ασθενής ως αγοραστής / «συν-πληρωτής» και υποκινητής της ζήτησης 467
3.1.5. Ειδικότερα, ο Ασθενής ως «τρίτος» 469
3.1.5.1. Σύμφωνο ελευθέρωσης ή άφεση χρέους (0% συμμετοχή) -
προστατευτική λειτουργία υπέρ όσων βρίσκονται σε ανάγκη 471
3.1.5.2. Νομοθετική επιλογή: η γνήσια σύμβαση υπέρ τρίτου ως μέσο
εκπλήρωσης της προστατευτικής λειτουργίας υπέρ των ασθενών 473
3.1.5.3. Ενστάσεις του υποσχεθέντος - φαρμακοποιού κατά του τρίτου - 877 ΑΚ 481
3.1.5.4. Ενστάσεις του ΕΟΠΥΥ κατά του ασφαλισμένου 483
3.1.5.5. Ανώμαλη εξέλιξη της τριγωνικής σχέσης – clawback 484
3.2. Οι ενώσεις ασθενών ως ενώσεις καταναλωτών 485
3.3. Ο ΕΟΠΥΥ ως αγοραστής (μονοψωνιστής) 489
3.4. Το Ελληνικό Δημόσιο (νοσοκομεία) ως μειοδοτικός αγοραστής φαρμάκων 493
4. Εκ τρίτου, ο Ιατρός 496
4.1. Ο Ιατρός ως επιλογέας και συνταγογράφος της παροχής 496
4.2. Ο ιατρός ως εκτάσσων την παροχή 876 ΑΚ - Ν 3892/2010 497
4.3. Ο ιατρός ως εκφραστής, διαμορφωτής και υποκινητής της ζήτησης 501
4.4. Ο ιατρός ως αντισυμβαλλόμενος του ασθενούς (θεράπων) 503
4.5. Χορήγηση φαρμάκων εκτός αδειοδοτημένων ενδείξεων (off-label) 505
4.5.1. Εξαιρετικά, η αποζημίωση φαρμάκων εκτός εγκεκριμένων ενδείξεων 508
4.5.2. Συνταγογράφηση εκτός ενδείξεων και ευθύνη του θεράποντος ιατρού 509
4.5.3. Γενική απαγόρευση εμπορικής εκμετάλλευσης και προώθησης 512
4.6. Συμπερασματικά, ο ιατρός ως θεράπων - ευθύνη από σφάλμα 514
4.7. Εξαιρετικά, ο ιατρός ως πωλητής φαρμάκων 519
5. Οι υποχρεώσεις των φαρμακευτικών εταιρειών εκ των λιανικών πωλήσεων 519
5.1. Οι φαρμακευτικές εταιρείες ως (ex lege) «οφειλέτες»
του Ελληνικού Δημοσίου (ΕΟΠΥΥ) ένεκα των πωλήσεων (rebates) 519
5.2. Οι φαρμακευτικές εταιρείες ως (ex-lege) «οφειλέτες» του claw-back 520
5.2.1. Ιστορία και προέλευση του θεσμού claw-back 524
5.2.2. Το θεωρητικό υπόβαθρο του αδικαιολόγητου πλουτισμού 904 ΑΚ 528
5.2.3. Η συνταγματικότητα του claw-back 531
5.2.4. «Τυχηρή» σύμβαση (388, 288 ΑΚ); 534
5.3. Μη θεσμοθετημένες, συμβατικές εκπτώσεις 545
6. Η ευθύνη των ΦΕ μετά την πώληση 545
6.1. Η ευθύνη των ΦΕ ως παραγωγών ελαττωματικών προϊόντων 545
6.2. Η ευθύνη φαρμακοεπαγρύπνησης 554
6.3. Η «διευρυμένη» ευθύνη των παραγωγών φαρμάκων
για το περιβάλλον 555
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5
Η τιμή του φαρμάκου, συμβατική ελευθερία (361 ΑΚ)
1. Tο τίμημα στην πώληση - Εισαγωγικές έννοιες για τα φάρμακα 561
1.1. Κοινά καταναλωτικά αγαθά – Στρατηγικές Τιμολόγησης 563
1.2. Όροι εφαρμογής στην ελεύθερη αγορά 572
1.3. Oι ιδιαιτερότητες της αγοράς του φαρμάκου 573
1.4. Η νομική φύση της «καθολικής υπηρεσίας» 576
1.5. Η Οδηγία 89/105 περί διαφάνειας 586
1.6. Το Παράδειγμα της Εθνικής Φαρμακοβιομηχανίας & της Κρατικής Φαρμακαποθήκης - το ΙΦΕΤ Α.Ε. 592
1.7. Η συνέργεια του 114 ΣΛΕΕ - 168 ΣΛΕΕ: κοινοτικό vs. εθνικό δίκαιο 594
1.8. Διπλή (dual) ή διαφορετική (differential) τιμολόγηση; 595
1.9. Παράλληλο εμπόριο 596
1.10. Περιορισμοί του 361 ΑΚ από το δίκαιο του ανταγωνισμού 600
2. Ο ορισμός της Τιμής των Φαρμάκων 605
2.1. Η διατίμηση των φαρμάκων 605
2.2. Η συνταγματικότητα της διατίμησης 606
2.3. Ειδικότερα, η έννοια «τιμή» νοούμενη ως προς τα φάρμακα 610
3. Πρωτογενής Τιμολόγηση 612
3.1. Εισαγόμενα στην Ελλάδα φάρμακα 612
3.2. H απόφαση σταθμός ΣτΕ Ολ 3633/2004 – διεθνής σύγκριση τιμών 612
3.3. Σύστημα εξωτερικών τιμών αναφοράς - βάση EURIPID 620
3.4. Συστημικές ατέλειες του External Reference Pricing System 627
3.5. Άλλοι σταθμοί 629
3.6. Εξειδικεύσεις για τα Ορφανά Φάρμακα 631
3.7. Η Απόλυτα Πρώτη Τιμή 631
3.7.1. Μοναδικά Φάρμακα – Σύστημα Qalys 631
3.7.2. Υπερβολική Τιμολόγηση 633
3.8. Τιμολόγηση εθνικώς παραγομένων φαρμάκων 635
3.8.1. Υποχρέωση Κοστοστρέφειας και Χωριστών Λογαριασμών 637
3.8.2. Τι δεν θεωρείται κόστος 638
4. Δευτερογενής τιμολόγηση 638
4.1. Λήξη προστασίας - Είσοδος γενοσήμων - Υποκατάσταση 638
4.2. Η τιμή των γενοσήμων φαρμάκων 647
4.3. Η τιμή των πρωτοτύπων φαρμάκων εκτός προστασίας (off-patent) 647
4.4. Λοιπή Περιπτωσιολογία Φαρμάκων 648
5. Σύστημα εσωτερικών τιμών αναφοράς (IRP) 650
5.1. Τιμή κοινωνικής ασφάλισης ή (εθνικής) αναφοράς 650
5.2. Πώς καθορίζεται η εθνική ασφαλιστική τιμή; 651
5.3. Θεσμοθετημένη έκπτωση 5% επί της νοσοκομειακής τιμής 652
5.4. Rebates 653
5.4.1. Ιστορία των rebates και η είσοδος τους στην αγορά του φαρμάκου 655
5.4.2. Η λειτουργία του μηχανισμού (προοπτικός υπολογισμός) 657
5.5. Κανονισμός Health Technology Assessment (HTA) 2021/2282 659
5.6. Ν 4512/2018 – Διαπραγμάτευση πρόσθετων εκπτώσεων επί της Τ.Κ.Α. –
η αναζήτηση του justum pretium 661
5.7. Εκτός διαπραγμάτευσης: 667
5.7.1. Τα ποσοστά κέρδους της χονδρικής πώλησης 667
5.7.2. Το κέρδος του φαρμακείου 668
5.7.3. Το ποσοστό συμμετοχής των ασθενών 668
6. Υποχρεωτικές και Εθελοντικές Εκπτώσεις και Πιστώσεις 669
6.1. Yποχρεωτικές Eκπτώσεις 669
6.2. Εθελοντικές Εκπτώσεις (361 ΑΚ) 670
6.3. Οικειοθελείς Μειώσεις (361 ΑΚ) 671
6.4. Πιστώσεις 671
7. Όρια αναδρομικής τιμολόγησης (claw-back) 671
8. Ανατιμολόγηση- Ανακοστολόγηση 673
9. Eνδεικτική τιμολόγηση (ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ.) 675
10. Διοικητική διαδικασία Τιμολόγησης - Επιτροπή Τιμών Φαρμάκων 676
10.1. Σύσταση, συγκρότηση και αρμοδιότητα 676
10.2. Τα Δελτία Τιμών Φαρμάκων 678
10.3. Αίτηση – Στοιχεία – Παράβολο 680
10.4. Η έρευνα των τιμών 681
10.5. Ταξινόμηση 681
10.6. Προθεσμία- Ενστάσεις 682
10.7. Διοικητικές Μεταβολές στα στοιχεία της άδειας κυκλοφορίας 684
10.8. Διαγραφή προϊόντος από το δελτίο τιμών: υπόθεση Losec 684
10.9. Sunset Clause 686
11. Ελεύθερη Τιμολόγηση (Free Pricing) 687
11.1. Αμερικάνικο Σύστημα 687
11.1.1. Γενική Περιγραφή 687
11.1.2.Τα εμπόδια για τις παραγωγούς εταιρείες γενοσήμων στην Αμερική 689
11.2. Στρατηγικές αμφισβητούμενης νομιμότητας: 691
11.2.1. Μονομερείς: Evergreening 691
11.2.2. Διμερείς: 692
11.2.2.1. Συμφωνίες καθυστέρησης εισόδου (pay for delay) 692
11.2.2.2. Fidelity Rebates 692
11.3. Στρεβλώσεις: Transfer Pricing 692
11.4. Πλήρης Διαφάνεια Τιμών – Ψήφισμα WHΟ 72.8/28 Μαϊου 2019 695
12. Εν είδει συμπεράσματος του κεφαλαίου: 696
12.1. Πότε εν τέλει εισέρχεται ένα φάρμακο στην αγορά (361 ΑΚ); 696
12.2. Η δίκαιη τιμή δια της συμβατικής οδού 699
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 703
Ι. ΕΛΛΗΝΙΚΗ 703
ΙΙ. ΑΛΛΟΔΑΠΗ & ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 717
III. ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ (κατά χρονολογική σειρά) 724
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ 727
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ 1
Α. Νομοθεσία 728
Β. Τα υπερκαινοτόμα φάρμακα ανθρώπινης χρήσης της τελευταίας 20ετίας 734
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ 2
Α. Χρονικά ορόσημα σε σχέση με την διάρκεια των διπλωμάτων
ευρεσιτεχνίας φαρμάκων 738
Β. Συνοπτικός πίνακας δικαιωμάτων διανοητικής ιδιοκτησίας για τα φάρμακα 739
Γ. Το διεθνές μωσαϊκό προστασίας της διανοητικής ιδιοκτησίας σε Πίνακα 740
Δ. Συγκριτικός Πίνακας ΕΥΡΩΠΗΣ (ΕΕ) - ΗΠΑ - ΚΑΝΑΔΑ - ΙΑΠΩΝΙΑΣ -
ΚΙΝΑΣ - ΙΝΔΙΑΣ 742
Ε. Χρονολογικός πίνακας βασικής νομοθεσίας 744
ΣΤ. Νομολογία ΔΕΚ για το συμπληρωματικό πιστοποιητικό προστασίας SPC 752
Ζ. Βασικό νομοθετικό πλαίσιο κλινικών μελετών 760
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ 3
Α. Κεντρική άδεια κυκλοφορίας (δείγμα) 766
Β. Εθνική άδεια κυκλοφορίας-τροποποίηση (δείγμα) 767
Γ. Αποκεντρωμένη άδεια κυκλοφορίας και διαδικασία αμοιβαίας
αναγνώρισης (δείγμα) 768
Δ. Άδεια χονδρικής πώλησης (δείγμα) 769
Ε. Συμφωνία παραχώρησης άδειας χρήσης και προμήθειας (δομή) 770
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ 4
Α. Το πλαίσιο των συναλλακτικών σχέσεων (φωτό) 771
Β. Το ποσοστό κέρδους του φαρμακοποιού 771
Γ. Τα Rebates των Φαρμακοποιών (άρθρο 34 Ν 3918/2011) 772
Δ. Η Συμμετοχή του ασθενούς/ασφαλισμένου στην Ελλάδα 774
Ε. Συνταγή μέσω της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης (δείγμα) 775
ΣΤ. Off-label Συνταγογράφηση (δείγμα) 776
Ζ. Η συμφωνία διαπραγμάτευσης της έκπτωση επί της τιμής (υπόδειγμα) 778
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ 5
Α. Η Υποχρέωση δημόσιας υπηρεσίας
(απαγόρευση παράλληλων εξαγωγών-δείγμα) 779
Β. Η Υποχρέωση δημόσιας υπηρεσίας (δήλωση πωλήσεων - δείγμα) 780
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ 781
Η Ανακάλυψη (φωτό) 781
Τα φάρμακα (φωτό) 783
Η εξέλιξη (φωτό) 784
ΑΛΦΑΒΗΤΙΚΟ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ 785
Σελ. 1
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
1. Ιστορία των φαρμάκων
Στην χώρα μας, η ανάπτυξη του νομοθετικού πλαισίου για την κυκλοφορία των φαρμάκων καθυστέρησε σημαντικά, σε σχέση με τις άλλες ευρωπαϊκές χώρες. Στην καθυστέρηση αυτή συνετέλεσε -κατά την άποψη της γράφουσας- ο ταραγμένος 20ος αιώνας. Από την μελέτη των ιστορικών πηγών, προκύπτει ότι τουλάχιστον μέχρι το 1950 η χώρα μαστιζόταν από την ελονοσία. Καθόσον τα τελευταία κρούσματα σημειώθηκαν το 1970, χρονιά που θεωρείται ότι επετεύχθη η οριστική εκρίζωση της νόσου και θεωρείται ως μια από τις μεγάλες μεταρρυθμίσεις που πέτυχε το σύγχρονο Ελληνικό Κράτος, παρατηρούμε ότι το 1973 έχουμε το πρώτο βασικό νομοθετικό διάταγμα, το ΝΔ 96/1973, που ρυθμίζει με αρκετή πληρότητα για την εποχή του το πλαίσιο εμπορίας και κυκλοφορίας των φαρμάκων και ισχύει ως σήμερα (!) Μέχρι τότε η χώρα προσπαθούσε να σταθεί στα πόδια της για πολλές δεκαετίες, χωρίς δημόσιο σύστημα υγείας, με απελπιστικές υγειονομικές συνθήκες και ελλιπή διεθνή βοήθεια. Έτσι, ο ανθελονοσιακός αγώνας, ο οποίος διήρκεσε επτά ολόκληρες δεκαετίες, έπαιξε σημαντικό ρόλο στην καθυστέρηση εξέλιξης του δικαίου. Αξίζει να σημειωθεί, ότι κατά τον Αμερικανό ιστορικό McNeill, η «μεταμόρφωση της Ελλάδας» συνέ-
Σελ. 2
βη μετά τον Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο με την μεταπολεμική βελτίωση του βιοτικού επιπέδου και των κοινωνικών και κυρίως των υγειονομικών συνθηκών της χώρας. Βεβαίως υπήρχε ένα ελάχιστο νομοθετικό πλαίσιο και πιο πριν, ήδη από το 1835, που καταγράφω το πρώτο νομοθέτημα, ωστόσο ήταν πολύ ελλιπές και αποσπασματικό, καθόσον η αγορά ήταν τόσο ισχνή που δεν υπήρχε η ανάγκη περισσότερης νομοθεσίας και ρύθμισης, όσες δε ρυθμίσεις εισάγονταν, κυρίως αφορούσαν στην διευκόλυνση της κυκλοφορίας των αλλοδαπών εισαγόμενων προϊόντων. Άλλωστε το νομοθετικό πλαίσιο συνήθως έπεται των κοινωνικοοικονομικών εξελίξεων και των διεθνών πιέσεων.
Προς την κατεύθυνση της εξέλιξης του νομοθετικού πλαισίου, συνέβαλλε καθοριστικά και η απελευθέρωση του κοινωφελούς τομέα στους ιδιώτες, μετά την ένταξη της χώρας στην ΕΟΚ, ορόσημο που έδωσε την ευκαιρία ένταξης του βιοτικού αυτού χώρου στο δόγμα του ιδιωτικού δικαίου και του πρόσφερε την ευκαιρία να αποκτήσει οργάνωση και πειθαρχία, δηλαδή ένα δικό του «εσωτερικό σύστημα» μέσα στο ευρύτερο σύστημα του αστικού δικαίου, χωρίς να αποκτήσει αυτοτέλεια ως τομέας δικαίου, αλλά και χωρίς να χάσει την πολυκλαδική διαλεκτική του σχέση, με τους άλλους κλάδους του δικαίου, κυρίως το εμπορικό δίκαιο (νοούμενο ως δίκαιο διανοητικής ιδιοκτησίας και ανταγωνισμού) αλλά και το διοικητικό και κυρίως το συνταγματικό δίκαιο και το δίκαιο της υγείας.
Σήμερα, 2024, η κατάσταση έχει αλλάξει ραγδαία. Η Ελλάδα παρακολουθεί τις διεθνείς εξελίξεις σχεδόν ταυτόχρονα και ισότιμα με τις άλλες προηγμένες χώ-
Σελ. 3
ρες, με ένα ώριμο και σύγχρονο νομοθετικό πλαίσιο. Επιπλέον, η χώρα είναι έτοιμη να αντιμετωπίσει προκλήσεις για το δίκαιο, όπως την επιμήκυνση του χρόνου ζωής των ανθρώπων, το δημογραφικό πρόβλημα, την στενότητα των κρατικών προϋπολογισμών, την αυξανόμενη ζήτηση για φάρμακα, την ιστορική λήξη εκατοντάδων πατεντών που αναμένεται στα επόμενα χρόνια, και κυρίως την κοσμογονία που συντελείται και θα συντελεστεί τα επόμενα χρόνια στην ιατρική επιστήμη με την πλήρη αποκωδικοποίηση του ανθρώπινου γονιδιώματος και τις βιολογικές και ανοσολογικές θεραπείες, που θα προσφέρουν εξατομικευμένες λύσεις στους ασθενείς. Έτσι, το αστικό δίκαιο, υποβοηθούμενο από το Κράτος ως ρυθμιστικό παράγοντα, που λειτουργεί αμυντικά και προστατευτικά ως θεματοφύλακας των συνταγματικών δικαιωμάτων και ελευθεριών των πολιτών, θα κληθεί στο μέλλον να ανταποκριθεί στις προκλήσεις αυτές, δίνοντας συμβατικές λύσεις – κατά 361 ΑΚ και 5 παρ. 1Σ- μέσα από τις κλασσικές συμβατικές κατασκευές και την ελευθερία του ενδοτικού δικαίου, εκεί που οι οριζόντιες ρυθμίσεις δεν μπορούν να προσφέρουν την πλαστικότητα και την ατομικότητα που μπορεί να προσφέρει το αστικό δίκαιο και μάλιστα με πολιτική ουδετερότητα.
Πιο αναλυτικά, η ιστορία του βιοτικού αυτού χώρου έχει εν συντομία ως εξής:
1.1. Η σχέση του ανθρώπου με την φαρμακογνωσία
Η σχέση του ανθρώπου με την φαρμακογνωσία, ξεκίνησε από τα προϊστορικά χρόνια. Από τότε ο άνθρωπος είχε μια σωρευτική εμπειρία σε ό,τι αφορούσε το περιβάλλον του: παρατηρούσε την φύση, περιεργαζόταν τα φυτά, τα δοκίμαζε με την γεύση του, τα μύριζε. Πειραματιζόταν στον αν θα μπορούσαν να είναι τροφή και αντλούσε πληροφορίες και από την συμπεριφορά άλλων ετερότροφων ζώων. Σύντομα ανακάλυψε ότι κάποια φυτά ήταν δηλητηριώδη, και κάποια άλλα θεραπευτικά για κάποιες ασθένειες. Αυτά, μέσα από την παρατήρηση, άρχισαν σιγά – σιγά να αναγνωρίζονται και να έχουν χρηστικές εφαρμογές στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων διαφόρων ασθενειών. Για παράδειγμα, τα φυτά με δράση στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα συνδέθηκαν με υπερφυσικές δυνάμεις και έγιναν το μέσον για θρησκευτικές τελετές, μαντείες και βοτανομαγείες. Τέτοιο φυτό ήταν η Μήκων η Υπνοφόρος, από το οποίο παράγεται το όπιο, η χρήση του οποίου αναφέρεται στην Μινωική Κρήτη και στην Αίγυπτο. Κάτι ανάλογο συνέβαινε και με την χρήση του Μανδραγόρα, ενός φυτού που
Σελ. 4
η ρίζα του είχε ανθρωπόμορφο σχήμα, και λέγεται ότι οι Πυθίες του Μαντείου των Δελφών το χρησιμοποιούσαν για να δώσουν τους χρησμούς. Αντίστοιχες βοτανομαγικές τελετές υπήρχαν σε όλον τον κόσμο όπως π.χ στους Αζντέκους και τους Μάγια.
Οι πρώτες αναφορές ειδών φαρμάκων αναφέρονται στην Κίνα. Ως αρχαιότερο σύγγραμμα καταγραφής φαρμάκων θεωρείται του αυτοκράτορα Chaun-di, το οποίο χρονολογείται περίπου το 2700 π.Χ. και φέρει το όνομα του. Έπεται αυτού το σύγγραμμα Πεν-Τσάου-Καγκμούν, που χρονολογείται το 2.500 π.Χ., αποτελείται από 52 τόμους και περιλαμβάνει, κατ’ άλλους ιστορικούς 1.111 και κατ’ άλλους 2.000 φάρμακα, ζωϊκά, φυτικά ή ορυκτά, με τις θεραπευτικές τους ιδιότητες και τις αντενδείξεις τους. Στην ίδια ήπειρο, την Ασία, ανακαλύφθηκε στην Βαβυλώνα (το σημερινό Ιράκ), ο Κώδικας του Χαμουραμπί (2.300 π.Χ.), ο οποίος αναφερόταν σε χιλιάδες θεραπευτικά βότανα και στην Αίγυπτο, ο Κώδικας Έμπερς, με αντίστοιχες αναφορές.
Στην αρχαία Ελλάδα, σύμφωνα με όλες τις πηγές, η λέξη φάρμακο είναι κατά βάση ομηρική και σημαίνει «βοτάνι», δηλαδή φυτό με κάποια βιολογική δράση. Τα ομηρικά έπη περιέχουν πολλά προσδιοριστικά επίθετα για τα φάρμακα, όπως «εσθλό» (ευεργετικό), «άχολο» (καταπραϋντικό), «νηπενθές» (ευφορικό), «οδυνήφατο» αναλγητικό, «ουλόμενο» (θανατηφόρο). Ξεχωριστή κατηγορία ήταν τα ανδροφόνα ή θυμοφθόρα ή «τοξικά φάρμακα», δηλαδή τα βότανα που χρησιμοποιούσαν οι τοξότες για να αλείφουν τα βέλη τους, ώστε να προκαλέσουν σίγουρα τον θάνατο. Από εδώ προκύπτουν και οι λέξεις «τοξικολογία» και «τοξικός» που ως επίθετο έχει περάσει και στην σημερινή ορολογία. Πάντως, όλοι οι αρχαίοι πολιτισμοί χρησιμοποιούσαν για θεραπευτικούς σκοπούς κυρίως μέρη φυτών (ρίζες, φύλλα, άνθη, καρπούς κ.λπ.), αλλά και ζωικά προϊόντα (μέρη του σώματος ή εκκρίματα ζώων), καθώς και ανόργανες (ορυκτές) ουσίες, τα οποία, για τη χρήση τους, ως φάρμακα, υπέβαλλαν σε σχετικά απλές επεξεργασίες: πολτοποίηση, ξήρανση, κονιοποίηση, βράσιμο (σε νερό ή κρασί), ανάμιξη με άλλες ουσίες κ.λπ.
Σελ. 5
1.2. Η προϊπποκρατική περίοδος (3000 π.Χ.- 5ος αιώνας π.Χ.)
Έως τον 5ο αι. π.Χ. δεν μπορούμε να μιλήσουμε για ιατρική, αλλά για θεραπευτική τέχνη, την οποία ασκούσαν κυρίως οι ιερείς, διότι πίστευαν ότι οι ασθένειες- που μέχρι τότε δεν μπορούσαν να τις εξηγήσουν- προέρχονταν από τους Θεούς και γι’ αυτό κατέφευγαν στην θεϊκή επίκληση, και οι λαϊκοί θεραπευτές, οι ονομαζόμενοι «ριζοτόμοι», οι οποίοι έκοβαν και συνέλεγαν ρίζες κυρίως φαρμακευτικών φυτών, εξ’ ού και πήραν το όνομά τους. Δεν παρασκεύαζαν φάρμακα, ωστόσο συνέβαλαν σημαντικά στην εξέλιξη τους και θεωρούνται πρόδρομοι των σημερινών φαρμακοποιών. Επίσης, υπήρχαν και οι «φαρμακοπώλαι», που πουλούσαν φάρμακα και φαρμακευτικά φυτά, χωρίς να έχουν ιατρική μόρφωση. Με τα σημερινά δεδομένα, ήταν ένα είδος βοτανολόγων και εμπειρικών που εισήγαγαν βότανα από άλλες χώρες και τα πουλούσαν αυτούσια ή τα αναμείγνυαν με άλλα (ενδεικτικά ονόματα της εποχής, Φιλίνος ο Κώος, Σεραπίων ο Αλεξανδρεύς, Αλεξίας, Εύδημος, Αριστόδημος κ.αλ.).
1.3. Η «ιπποκρατική» περίοδος (5ος – 3ος αιώνας π.Χ.)
Από τον 5ο αι. π.Χ. η ελληνική φαρμακευτική άρχισε να απομακρύνεται από την μαγεία και τους μύθους και έστρεψε την προσοχή της πιο συστηματικά στην παρατήρηση και στην εμπειρία. Πρώτος ο Έλληνας φιλόσοφος Εμπεδοκλής ανέπτυξε διεξοδικά την ιδέα ότι η αρρώστια είναι η πρώϊμη έκφραση της αναστάτωσης της τέλειας αρμονίας των τεσσάρων στοιχείων: φωτιάς, αέρα, νερού, γης. Ωστόσο, ο Ιπποκράτης υπήρξε ο μεγαλύτερος και σπουδαιότερος γιατρός στην αρχαιότητα. Γεννήθηκε το 460 π.Χ. και μαζί με αυτόν αρχίζει μια νέα περίοδος στην ιατρική, η οποία φτάνει μέχρι τον 3ο αι. π.Χ. και καλείται «ιπποκρατική». Ο Ιπποκράτης κατάφερε να πείσει ότι κάθε ασθένεια είχε αναγνωρίσιμες αιτίες και δεν εξαρτιόταν από υπερφυσικά φαινόμενα. Η Ιπποκρατική θεραπευτική είναι, κατά κύριο λόγο, διαιτητική, με την ευρύτερη έννοια της λέξης. Ο όρος «δίαιτα» δεν αναφέρεται μόνο στο τι τρώει κανείς, αλλά σε όλο τον τρόπο ζωής του. Η χρήση των φαρμάκων αποτελεί το έσχατο μέσο, την λύση ανάγκης. Τα συγγράμματα του χρησιμοποιήθηκαν σε πολλά ιατρικά και φαρμακευτικά εγχειρίδια μέχρι και τον 19ο αιώνα, ωστόσο, στην Ιπποκρατική Συλλογή
Σελ. 6
δεν σώζεται έργο (ή έστω μέρος του) που να αναφέρεται συστηματικά σε φάρμακα. Γνωρίζουμε όμως ότι στην Ιπποκρατική Σχολή (5ος – 4ος αι. π.Χ) αναφέρονται σχεδόν εκατό φυτικά φάρμακα για θεραπευτική χρήση.
Οι Έλληνες γιατροί, μαθητές του Ιπποκράτη, εισήγαγαν στην επιστήμη τους πιο σύγχρονες ιδέες, όπως η πρόγνωση και το αποτέλεσμα της ασθένειας, και χρησιμοποίησαν και ιστορικά δεδομένα συγκεκριμένων ασθενειών για την διδασκαλία των μαθητών τους. Επίσης, ηθικοί περιορισμοί επιβλήθηκαν στους γιατρούς της εποχής μέσω του «Όρκου του Ιπποκράτη», ο οποίος ισχύει ακόμα και σήμερα. Σημαντικά ονόματα της εποχής είναι ο Θεόφραστος, αναφερόμενος και ως πατέρας της βοτανικής και της ορυκτολογίας, καθώς και ο Διοσκορίδης ή Διοσκουρίδης, ο διασημότερος φαρμακογνώστης της εποχής. Κατ’ αυτόν, προσδιοριστικό στοιχείο των φαρμάκων είναι η έννοια «δύναμις» που αποδίδεται σε κάθε φάρμακο, π.χ., ο κρόκος έχει «δύναμιν… πεπτικήν, μαλακτικήν, υποστύφουσαν, ουρητικήν». Ακόμα και σήμερα, η αξία των φαρμάκων- νοούμενη και ως τιμή!- αλλά και η διαφορετικότητά τους, προσδιορίζεται ακριβώς από την θεραπευτική τους ισχύ.
1.4. Η Αλεξανδρινή ή «ελληνιστική» περίοδος (3ος αιώνας π.Χ. - πρώτοι μεταχριστιανικοί χρόνοι)
Από τον 3ο αι. π.Χ. έως το 641 μ.Χ.. κυλά μια νέα περίοδος, που μπορούμε να την ονομάσουμε «ελληνιστική» και περιλαμβάνει την εποχή του Μ. Αλεξάνδρου μέχρι την κατάληψη της Αλεξάνδρειας από τους Άραβες (641 μ.Χ..). Εδώ εντάσσεται και η ρωμαϊκή περίοδος από το 146 π.Χ. που υποτάχθηκε η Ελλάδα στους Ρωμαίους έως το 395 μ.Χ.. που χωρίσθηκε το ρωμαϊκό κράτος σε δυτικό και ανατολικό. Η περίοδος αυτή ονομάζεται και ελληνορωμαϊκή καθόσον οι περισσότεροι και διασημότεροι αντιπρόσωποί της ήταν Έλληνες ιατροί και λιγότερο Ρωμαίοι, ενώ τα έργα τους γράφονταν στην ελληνική γλώσσα. Έτσι, στην αρχαία Ρώμη δεν συναντάται ιδιαίτερη άνθιση της ιατρικής ή της φαρμακευ-
Σελ. 7
τικής, διότι οι αρχαίοι Ρωμαίοι εμμένουν στην πεποίθησή τους ότι οι ασθένειες προέρχονται από τους θεούς και είναι ιδιαιτέρως απασχολημένοι με τις πολεμικές τους επιχειρήσεις, οπότε η ιατρική παραμένει σε υποτυπώδες επίπεδο. Εξαίρεση αποτελεί ο Πλίνιος ο Πρεσβύτερος, ο οποίος συνέγραψε ως εγκυκλοπαίδεια την «Φυσική Ιστορία». Στον 29ο τόμο αυτής, αναφέρει «είναι δυνατόν να υπάρξουν λαοί χωρίς γιατρούς, ποτέ όμως, χωρίς φάρμακα».
Κατά την ελληνιστική εποχή οι γιατροί κατασκεύαζαν και πουλούσαν φάρμακα μόνοι τους. Σημαντικός γιατρός της εποχής ήταν ο Ασκληπιάδης ο Προυσαεύς (ή Βιθυνός, ή Κιανός ή Προυσιεύς) (124-56 π.Χ.), ιδρυτής της πρώτης ιατρικής σχολής. Σπουδαία επίσης μορφή αυτής της περιόδου ήταν ο Γαληνός (129-199 μ.Χ..), Ρωμαίος γιατρός, ελληνικής καταγωγής, ο οποίος συνέχισε την παράδοση της Ιπποκρατικής Ιατρικής, την κωδικοποίησε και την εμπλούτισε με τις θεραπευτικές γνώσεις της εποχής του. Ο Γαληνός προτιμούσε τα πολυσύνθετα φάρμακα και χαρακτηρίζεται ως ο πρόδρομος των μετέπειτα σύνθετων σκευασμάτων, που πήραν και το όνομα του, δηλαδή τα γαληνικά σκευάσματα.
Την ίδια περίοδο, οι Άραβες συνέβαλαν στην ανάπτυξη της φαρμακευτικής με την Αλχημεία και το κυριότερο επίτευγμα τους την ανακάλυψη της απόσταξης. Η απόσταξη της αιθυλικής αλκοόλης από μέρη των φυτών έδωσε στους Αλχημιστές έναν οργανικό διαλύτη, ανοίγοντας τον δρόμο για την μελέτη καθαρών χημικών ενώσεων στο εργαστήριο και την θεραπευτική. Τα έργα του Διοσκουρίδη και του Γαληνού μεταφράστηκαν γρήγορα στα λατινικά και ήταν ανάμεσα
Σελ. 8
στα πρώτα έργα που τυπώθηκαν μετά την εισαγωγή της τυπογραφίας και αποτέλεσαν μετέπειτα την βάση της Βυζαντινής ιατρικής. Τα σημαντικότερα έργα τους μεταφράστηκαν επίσης στα Αραβικά κι αυτό επηρέασε καθοριστικά την εξέλιξη και της Αραβικής Ιατρικής, όπως φαίνεται και από τα χειρόγραφα του ιατροφιλόσοφου Αβικέννα.
1.5. Η Βυζαντινή περίοδος (5ος αιώνας μ.Χ. - 14ος αιώνας μ.Χ.)
Κατά την Βυζαντινή περίοδο, η θεραπευτική ήταν κράμα επιστημονικών γνώσεων και πίστης. Οι Άγιοι αντικατέστησαν τους ειδωλολατρικούς Θεούς. Ο Χριστός είναι ο μόνος «ιατρός ψυχών και σωμάτων». Παρά το ότι το θρησκευτικό στοιχείο ήταν έντονο, ωστόσο, υπήρξε πρόοδος στην φαρμακευτική και την ιατρική. Κύριος εκπρόσωπος της φαρμακευτικής επιστήμης την εποχή αυτή, είναι ο Νικόλαος ο Μυρεψός, ιατρός από την Αλεξάνδρεια, ο οποίος συνέγραψε το έργο με τίτλο «Δυναμερόν» το οποίο περιέχει αναφορές σε 2.656 σκευάσματα και θεωρείται το πλουσιότερο συνταγολόγιο της εποχής. Αποτέλεσε δε βάση, για την ανάπτυξη της φαρμακοποιίας κατά τον 18ο αιώνα, στην οποία στηρίχθηκαν πολλές σχολές, με κυριότερη, την παρισινή.
1.6. Μεσαίωνας και Αναγέννηση
Κατά τον Μεσαίωνα και την Αναγέννηση, τα περισσότερα φάρμακα αποτελούνται από μεμονωμένα βότανα ή μίγματα βοτάνων, μερικά δε από αυτά χρησιμοποιούνται μέχρι σήμερα, όπως ο λιναρόσπορος και η βαλεριάνα. Ευρεία χρήση είχαν και κάποια φάρμακα εξωτικά και σπάνια, όπως η Μαστίχα Χίου, το μαύρο Ασιατικό πιπέρι και ο νεφρίτης της Αιγύπτου. Αρκετά συχνά μέσα σε μοναστήρια αναπτύσσονται διάφορα μίγματα βοτάνων με ονομασίες θρησκευτικού περιεχομένου, όπως η βενεδικτίνη. Το πιο διαδεδομένο μίγμα ήταν η θηριακή
Σελ. 9
που αποτελούνταν από 60 βότανα και χρησιμοποιούνταν ως αντίδοτο στα δαγκώματα των θηρίων (ζώων, φιδιών, εντόμων).
Στον Μεσαίωνα, τα φαρμακεία είναι ένας χώρος λιτής πολυτέλειας, με βάζα που έχουν παράξενες λατινικές ονομασίες, πράγμα υποβλητικό για τον ασθενή, του οποίου την θεραπεία καθορίζει ο θεραπευτής και ο «βοηθός» παρασκευάζει τα διαλύματα, τις «πομάδες». Υπάρχει δηλαδή κι ένας «Φαρμακοποιός». Έτσι, το 1241 μ.Χ. διαχωρίζεται η φαρμακευτική από την ιατρική, απαγορεύεται στους γιατρούς η πώληση φαρμάκων, επιβάλλεται η διατίμηση στα φάρμακα, καθορίζεται επίσημο βιβλίο για την παρασκευή φαρμάκων, περιορίζεται ο αριθμός των φαρμακείων σε συγκεκριμένες θέσεις, επιβάλλεται η λήψη άδειας άσκησης της φαρμακευτικής στους φαρμακοποιούς, το εμπόριο λαμβάνει πιο σύγχρονη μορφή και εκλέγονται άτομα τα οποία ορκίζονται ως ελεγκτές, αρμόδιοι για την επίβλεψη της παρασκευής των φαρμάκων και την καταστροφή όσων διατηρούνται πλέον του έτους. Γενικά πάντως ο Μεσαίων, κατά τα ιστορικώς γνωστά, θεωρείται «σκοτεινή» περίοδος, με διαρκείς πολυμέτωπους πολέμους, που έφεραν στασιμότητα στην εξέλιξη των επιστημών, αν όχι «οπισθοδρόμηση», δεδομένου ότι η έφεση προς την παρατήρηση και το πείραμα είχε επικαλυφθεί από τις θρησκευτικές αντιλήψεις και την ανελευθερία του φεουδαρχικού συστήματος.
Με την έναρξη της Αναγέννησης έρχονται νέα φάρμακα από τον Νέο Κόσμο και η φαρμακευτική σιγά σιγά ανατέλλει και διαπρέπει σε όλη την Ευρώπη. Με την ανακάλυψη της Αμερικής εισάγονται στην Ευρώπη πολλά φυτά, όπως ο καπνός, αλλά και φαρμακευτικά προϊόντα φυτικής ή ζωικής προέλευσης, όπως η κινίνη για την ελονοσία και το κουράριο, που μετά από μελέτες καθιερώθηκε από τον Claude Bernard ως φάρμακο στην αναισθησιολογία λόγω της μυοχαλαρωτικής του δράσης. Η δεύτερη καινοτομία είναι η εισαγωγή των μετάλλων και αμέταλλων στοιχείων στην θεραπευτική. Η θεραπευτική αυτή, όσο κι αν φαντάζει σήμερα μακρινή και ξένη σε σύγκριση με τις σημερινές ιατρικές αντιλήψεις, στην πραγματικότητα παρέμενε ζωντανή (και σε μεγάλο βαθμό κυρίαρχη) ακόμη και τον 17ο και τον 18ο αιώνα. Τα φάρμακα και οι θεραπείες αυτές παραμερίστηκαν τον 19ο αιώνα, με την επικράτηση της σύγχρονης ιατρικής και την ανάπτυξη των νέων χημικών φαρμάκων.
Στην Αναγέννηση εμφανίζονται επίσης και οι πρώτες επίσημες εθνικές φαρμακοποιίες. Πρώτη εξ αυτών είναι η βελγική, το 1659, ακολουθεί η σουηδική το 1705, η πορτογαλική το 1711, η γερμανική–πρωσική το 1781. Προς το τέλος
Σελ. 10
του 18ου αιώνα κυκλοφορούν πλέον πολλά φαρμακευτικά βιβλία κάποια εξ αυτών και στα ελληνικά. Η νομοθεσία όλο και προσαρμόζεται προς τις συνθήκες και τις ανάγκες της εποχής καθώς και οι διατιμήσεις. Ιδρύονται επιστημονικές εταιρείες φαρμακοποιών σε όλη την Ευρώπη. Η φαρμακευτική βιομηχανία κάνει την εμφάνισή της στα μέσα του 18ου αιώνα σε διάφορες χώρες της Ευρώπης, καθώς ιδιοσκευάσματα με πληθώρα ονομάτων αρχίζουν να κυκλοφορούν συνήθως χωρίς ουσιαστική δραστικότητα. Οι συνεχείς εξελίξεις όμως της επιστήμης της χημείας, συνδυασμένες με τα επιτεύγματα μιας νέας επιστήμης, της φαρμακολογίας, αποτέλεσαν την βάση για την γέννηση της σύγχρονης βιομηχανίας φαρμάκων. Ωστόσο, σε όλη αυτή την περίοδο, η Ελλάδα ζει την δική της ιστορική περιπέτεια, αποτελώντας θέατρο πολεμικών συγκρούσεων και εδαφικών διεκδικήσεων, με αποτέλεσμα η χώρα να ζει έναν παρατεταμένο Μεσαίωνα, όσον αφορά στην επιστημονική γνώση, με ελάχιστα φωτεινά παραδείγματα.
1.7. Η Μεταβυζαντινή περίοδος και η Ελληνική Φαρμακοποιία του Γεώργιου Φωτεινού, Σμύρνη 1835
Κατά την μεταβυζαντινή περίοδο μέχρι και τις αρχές του 19ου αιώνα, κυκλοφορούσαν στον ευρύτερο ελληνικό χώρο διάφορα ιατρικά χειρόγραφα που περι-
Σελ. 11
είχαν συνταγές για τον τρόπο παρασκευής των φαρμάκων για τις διάφορες παθήσεις, καθώς και οδηγίες για την συλλογή, την επεξεργασία και την διατήρηση βοτάνων που θα χρησιμοποιούνταν στην παρασκευή των φαρμάκων. Το πρώτο βιβλίο με οδηγίες χρήσης των φαρμάκων ήταν η «Σύντομος διήγησης περί φαρμάκων τινών ευδοκίμων των εν τη Άλλη της Σαξωνίας διαπωλουμένων…», που εκδόθηκε στην Άλλη της Σαξωνίας το 1752 και ήταν μετάφραση στην ελληνική γλώσσα. Περιείχε συγκεκριμένα φάρμακα που παρασκευάζονταν στην Σαξωνία και αποτελούσαν την πρόδρομη μορφή των σημερινών ιδιοσκευασμάτων. Η απήχηση που είχε το βιβλίο ήταν μεγάλη γι’ αυτό, τέσσερα χρόνια μετά (1756), μεταφράστηκε στην απλή νεοελληνική γλώσσα από τον Έλληνα λόγιο Ιωάννη Αδάμη.
Το 1835 τυπώθηκε στην Σμύρνη το βιβλίο του Γεώργιου Φωτεινού «Ελληνική Φαρμακοποιία», «ερανισθείσα εκ διαφόρων λατινικών και γαλλικών χημικοφαρμακευτικών συγγραφέων». Ο Γεώργιος Φωτεινός ήταν φαρμακοποιός και κατά την διαμονή του στο Βουκουρέστι το 1804, βλέποντας ότι δεν υπήρχε στην ελληνική γλώσσα μια φαρμακοποιία, ενώ τα ευρωπαϊκά έθνη «ευπορούσι διαφόρων φαρμακευτικών βιβλίων», άρχισε να μεταφράζει την Αυστριακή Φαρμακοποιία, προσθέτοντας και άλλα στοιχεία από νεώτερες φαρμακοποιίες, που είχε στην διάθεσή του στο Βουκουρέστι. Τη συμπλήρωσε με ένα λεξικό και μια συνοπτική θεωρία της χημείας, που είναι απαραίτητη, όπως σημειώνει, «εις την φαρμακευτικήν».
Για τα θέματα της Χημείας αναφερόταν στον μεγάλο χημικό Λαβουαζιέ (Lavouasier, A.L. 1743-1794) ο οποίος θανατώθηκε κατά την τότε επικρατούσα τρομοκρατία στην Γαλλία. Στην εργασία αυτή βοηθήθηκε επίσης και από τον «σοφό διδάσκαλο Κωνσταντίνο Βαρδαλάχο», ο οποίος είχε σπουδάσει ιατρική στην Πάδοβα μαζί με τον Κήρυκο Χαιρέτη και τον Ιωάννη Καποδίστρια, που ήταν και οι τρεις αχώριστοι φίλοι. Ο Γεώργιος Φωτεινός γράφει ακόμα ότι σε
Σελ. 12
τρία χρόνια είχε ολοκληρώσει το βιβλίο του και το αφιέρωσε στον Ηγεμόνα της Μολδαβίας Αλέξανδρο Μουρούζη, ο οποίος αφού το διάβασε το έδωσε στους ειδικούς διδασκάλους και ιατροφιλοσόφους να το «επιθεωρήσωσιν». Οι επιθεωρητές ενέκριναν το βιβλίο τονίζοντας ότι την Ελληνική Φαρμακοποιία «εύρομεν αύτην ορθοτάτην κατά τε οικονομίαν και φράσιν και φωτός αξίαν, δια τε την έλλειψιν παρομοίων φαρμακευτικών βιβλίων εις την διάλεκτόν μας». Όμως η έκδοση της πρώτης τότε Ελληνικής Φαρμακοποιίας (1807) ναυάγησε διότι συνέβη σε λίγο η έκπτωση του ηγεμόνα Μουρούζη. Έκτοτε ο Γεώργιος Φωτεινός μετά την εγκατάστασή του στην Κωνσταντινούπολη, συνέχισε να ενδιαφέρεται για το βιβλίο του και γι’ αυτό προμηθεύθηκε νεώτερες εκδόσεις από τις φαρμακοποιίες, τις οποίες όμως βρήκε «πάρα πολύ μεταμορφωμένας από τας παλαιάς και πεπλουτισμένας με νέας κατασκευάς χημικάς», με αποτέλεσμα να παύσει «ο ζήλος, τον οποίον έσχον εις την έκδοσιν του πονήματός μου». Πιθανότατα απογοητεύτηκε από τις πολλές μεταβολές που είχαν επισυμβεί τότε με την πρόοδο της χημείας και της φαρμακευτικής. Στο μεταξύ το 1818 εκδόθηκε στην Κωνσταντινούπολη η «Φαρμακοποιία Γενική» του Διονύσιου Πύρρου, που ήταν μετάφραση της «νεωτέρας φαρμακοποιίας του περίφημου χημικού της εποχής Βρουνιατέλλου…». Ακόμη ο Διονύσιος Πύρρος εξέδωσε στο Ναύπλιο το 1831 το βιβλίο με τίτλο «Εγκόλπιον των Ιατρών ή Πρακτική ιατρική», σε δυο τόμους, εκ των οποίων ο δεύτερος, «περιέχει τετρακόσιας πενήκοντας ιατρικάς κατασκευάς και εκατόν πεντήκοντα ιατρικά βότανα, άπαντα προσηρμοσμένα εις τα εν τω πρώτω τόμω εμπεριεχόμενα τριάκοσια εξήκοντα δυο ανθρώπινα πάθη».
Κατά το 1821 ωστόσο, ο Γεώργιος Φωτεινός, άρχισε να ασχολείται και πάλι με το χειρόγραφό του, το οποίο είχε εγκαταλείψει από το 1807, διόρθωσε το λεξικό και την φαρμακοποιία προσθέτοντας «ικανά εκ των νεοτέρων φαρμακοποιών». Στο προλογικό του σημείωμα προς τους αναγνώστες του με τίτλο «Φίλοι Ομογενείς» λέει ότι η προσπάθεια τόσων χρόνων έφθασε στο τέλος της με την έκδοση της φαρμακοποιίας του. Προκειμένου δε να χρησιμοποιείται και από τον απλό λαό, ο Γεώργιος Φωτεινός αναγράφει στα φάρμακα εκτός από
Σελ. 13
τις αντίστοιχες ονομασίες στην ελληνική και στην τουρκική γλώσσα. Παρόμοια ήταν η περίπτωση του Γεώργιου Ζαβίρα, ο οποίος έγραψε την «Ονοματολογία Βοτανική, Πέστη 1787», σε τέσσερις διαλέκτους, αρχαία ελληνική, απλοελληνική, λατινική και ουγγρική, με σκοπό ο καθένας να μπορεί να αναγνωρίζει ό,τι του έχει αναγράψει ο γιατρός και να μπορεί να προμηθεύεται τα σχετικά βότανα.
Δυο χρόνια αργότερα μετά από εντολή της ελληνικής κυβέρνησης γράφθηκε η νέα Ελληνική Φαρμακοποιία, ενώ ήδη στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως του βασιλείου της Ελλάδος, στις 2 Μαϊου 1835, δημοσιεύθηκε το πρώτο διάταγμα «Περί πωλήσεως ιατρικών».
1.8. Ευρώπη 19ος αιώνας (1800-1930): Η ανακάλυψη της βιολογικής δράσης των φαρμάκων και η μετάβαση στις χημικές ενώσεις
Μέχρι το πρώτο μισό του 19ου αιώνα τα φάρμακα ήταν κυρίως φυτικής προέλευσης. Ωστόσο, στο δεύτερο μισό αυτού του αιώνα άρχισε να γίνεται κατανοητή η βιολογική δράση των ουσιών που απαντώνται στην φύση. Άρχισαν επίσης να απομονώνονται βιολογικά ενεργά μόρια, σε σχετικά καθαρή μορφή για ιατρική χρήση. Η μεγαλύτερη τομή στην φαρμακοθεραπεία συμβαίνει στα μέσα του 19ου αιώνα, γύρω στο 1850, ως αποτέλεσμα της αλματώδους ανάπτυξης της Οργανικής Χημείας και της βιομηχανίας. Έτσι από τα αδρά φαρμακευτικά προϊόντα που χρησιμοποιούνταν μέχρι τότε περνάμε στις καθαρές χημικές ενώσεις. Για παράδειγμα, το σαλικυλικό οξύ, (ο πρόδρομος της ασπιρίνης) απομονώθηκε το 1874 από το φλοιό της ιτιάς. Διάφορα πιο ισχυρά παυσίπονα, όπως η μορφίνη και η κωδεϊνη είχαν απομονωθεί από την παπαρούνα, από τα φύλλα της κίνας η κινίνη, κατά της ελονοσίας και η δακτυλίτιδα για τις καρδιακές παθήσεις κ.ά.
Σελ. 14
Η ανακάλυψη των πρώτων συνθετικών φαρμάκων άρχισε το δεύτερο μισό του 19ου αιώνα και αποτέλεσε την βάση στην ανάπτυξη της ιατρικής ως προς την συμπτωματική αντιμετώπιση των ασθενειών, αλλά και τη βάση της φαρμακευτικής βιομηχανίας. Σημειώνεται τεράστια πρόοδος στην ανάπτυξη νέων φαρμάκων, η παραγωγή μαζικοποιείται, γίνεται προϊόν τυποποίησης και φεύγει από τα χέρια των φαρμακοποιών. Ο φαρμακοποιός αρχίζει απλώς να εκτελεί την συνταγή του γιατρού. Οι βιομηχανίες παρασκευάζουν έτοιμα φαρμακευτικά προϊόντα που θα διατεθούν από το φαρμακείο. Τα νέα αυτά εμπορικά προϊόντα κατακλύζουν την αγορά χωρίς να μελετηθούν αρκετά, με ολέθρια, πολλές φορές αποτελέσματα για τους ασθενείς (βλ. παρακάτω για την «τραγωδία της θαλιδομίδης») καθόσον ακόμα δεν υπήρχε η αντίληψη της ανάγκης των κλινικών μελετών. Ένα άλλο σημαντικό γεγονός που αποτέλεσε σημαντική εξέλιξη στην ιατρική επιστήμη, ήταν η «μικροβιακή θεωρία των ασθενειών», η οποία συνέβαλε στο να εξηγηθεί πώς προκαλούνται οι μολυσματικές ασθένειες, αλλά και ο ρόλος των παραγόντων διαβίωσης στην υγεία του πληθυσμού.
Τον 19ο αιώνα έζησε ο πατέρας της σύγχρονης Φαρμακολογίας Claude Bernard (1813-1878) αλλά και ο Paul Ehrlich (1845-1915), οι οποίοι έγιναν γνωστοί με τις μελέτες του για την ανάπτυξη των ενώσεων του αρσενικού που χρησιμοποιήθηκαν στην θεραπεία της σύφιλης. Τα κύρια χαρακτηριστικά των δεκαετιών 1920 και 1930 συνοψίζονται στην ανακάλυψη της σημασίας των βιταμινών και των ασθενειών που προκαλούνται από την έλλειψή τους, στην εξέλιξη της χημείας και στην ανάπτυξη νέων φαρμάκων και νέων εμβολίων. Επίσης, το 1928, γίνεται η σχεδόν τυχαία ανακάλυψη της πενικιλίνης από τον Αλέξανδρο Φλέμινγκ. Άλλα ευρήματα ορόσημο αυτών των δεκαετιών ήταν η ανακάλυψη της στρεπτομυκίνης, από τον streptomyces griseus, όπως και το ημισυνθετικό αντιβιοτικό τετρακυκλίνη. Η ανακάλυψη του διχλωροδιφαινυλοτριχλωροαιθανίου, (DDT–εντομοκτόνο) προώθησε την τοξικολογία των παρασιτοκτόνων φαρμάκων και χρησιμοποιήθηκε ευρέως σε ψεκασμούς ελών. Τέλος, την εποχή αυτή παρατηρείται η συμβολή της διεπιστημονικής σκέψης στην ανάπτυξη νέων ιατρικών εργαλείων και συναφών τεχνολογιών. Για πρώτη φορά οι γνώσεις που αποκτήθηκαν στον τομέα της βιολογίας, της φυσικής και της χημείας συνδυάστηκαν με την φαρμακευτική επιστήμη.
Σελ. 15
1.9. Η πραγματικότητα της Ελλάδας του 19ου αιώνα
Όλα τα παραπάνω διαδραματίζονται πολύ μακριά από την Ελλάδα του 19ου αιώνα. Η Ελλάδα βρίσκεται ακόμα κάτω από τον τουρκικό ζυγό κατά το μεγαλύτερο εδαφικό μέρος της, και σε κάθε περίπτωση εξαρτάται από την Τουρκία. Στην περίοδο της Τουρκοκρατίας επικρατεί βαθύ επιστημονικό σκοτάδι, καθώς μετά την άλωση της Κωνσταντινούπολης, οι Έλληνες επιστήμονες διέφυγαν στην Δύση, όπως είδαμε από τα συγγράμματά τους. Φαρμακεία λειτουργούσαν σε ορισμένες μόνο περιοχές της Ελλάδας (Ιωάννινα, Κρήτη, νησιά Ιονίου), όπου υπήρχε κάποια σχετική ελευθερία. Ειδικά για τα Επτάνησα, καθιερώθηκε ένα ιδιότυπο καθεστώς, όσον αφορά την λειτουργία των φαρμακείων, καθώς τον 16ο αιώνα η δημοκρατία της Βενετίας κατείχε το μονοπώλιο της εμπορίας των φαρμάκων σε όλη την Μεσόγειο και μέχρι το 1790 η συνταγογραφία γινόταν αποκλειστικά στα αρχαία λατινικά. Όταν μάλιστα στα μέσα του 1700 η πώληση φαρμάκων από μη φαρμακοποιούς απαγορεύτηκε αυστηρά δια νόμου, οι εμπειρικοί φαρμακοποιοί καταδιώχθηκαν και οι φαρμακοποιοί των Επτανήσων παρέμειναν. Στην υπόλοιπη υπόδουλη Ελλάδα η φαρμακευτική ασκούνταν κυρίως από γιατρούς, πρακτικούς ή εμπειρικούς (καλόγερους, γιάτρισσες και βικογιατρούς).
Οι βικογιατροί ή κομπογιαννίτες ήταν μια ειδική κατηγορία πρακτικών γιατρών της Πίνδου, οι οποίοι μαθήτευαν στο φαράγγι του Βίκου στην Πίνδο, που
Σελ. 16
ήταν πλούσιο σε βότανα και θεραπευτικά φυτά. Αυτοί περιηγούνταν από χωριό σε χωριό ντυμένοι με μια χαρακτηριστική «σεγκούνα» και μια πράσινη ταινία δεμένη γύρω από τα μακριά μαλλιά τους και θεράπευαν ανθρώπους και ζώα, χρησιμοποιώντας εμπειρικά τα βότανά τους. Η φήμη των επιτυχιών τους είχε φτάσει μέχρι τα ανάκτορα του Σουλτάνου, ενώ στο τέλος του 19ου αιώνα, με την επικράτηση της κλασσικής ιατρικής, τους έδωσαν τον παρατσούκλι «κομπογιαννίτες» από το ρήμα «κομπώνω» που σημαίνει εξαπατώ και το επίθετο Ιωαννίτης, δηλ. καταγόμενος από τα Ιωάννινα. Το προσωνύμιο αυτό τους αδικούσε, καθώς τα συγγράμματα τους περιλαμβάνουν πολύ σημαντικές πληροφορίες για τα βότανα, τον τρόπο παρασκευής θεραπευτικών σκευασμάτων και πρακτικές οδηγίες διάγνωσης ασθενειών. Όπως αποκαλύφθηκε εκ των υστέρων, οι βικογιατροί χρησιμοποιούσαν ακόμα και την μούχλα για την περιποίηση των πληγών, πολύ πριν ο Αλέξανδρος Φλέμινγκ ανακαλύψει την πενικιλίνη το 1928.
1.10. Το φάρμακο και τα φαρμακεία στο νεοσύστατο ελληνικό κράτος
Μετά το τέλος της επανάστασης, το νεοσύστατο ελληνικό κράτος είχε να αντιμετωπίσει την απόλυτη ανέχεια και τον τεράστιο δανεισμό για να σταθεί στα πόδια του. Την οργάνωση του Κράτους ανέλαβε το 1828 ο Ιωάννης Καποδίστρι-
Σελ. 17
ας, ο οποίος ξεκίνησε από το απόλυτο μηδέν. Ο Καποδίστριας ως κυβερνήτης και γιατρός, έλαβε μέτρα για την πρόληψη των ασθενειών, που μάστιζαν τον πληθυσμό της χώρας, και γενικότερα για την βελτίωση της δημόσιας υγείας. Το ιατρικό επάγγελμα σιγά σιγά επηρεάζεται από τα επιστημονικά επιτεύγματα της εποχής και ο εμπειρικός βοτανιστής εξελίσσεται σε φαρμακοποιό. Ωστόσο, η ιατροφαρμακευτική περίθαλψη βρίσκεται σε νηπιακή κατάσταση, καθώς επαφίεται στην ιδιωτική πρωτοβουλία, όχι μόνο η παρασκευή φαρμακευτικών σκευασμάτων, αλλά και η εκπαίδευση όσων ενδιαφέρονται να ασκήσουν «την φαρμακευτικήν τέχνην».
Εκείνη την εποχή του Καποδίστρια - μετά την επανάσταση του 1821- μεγάλος αριθμός Ελλήνων γιατρών, που ζούσαν στην Ευρώπη, επέστρεψαν στην Ελλάδα για να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους. Το έτος 1836 ιδρύεται η Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών, ενώ αργότερα το 1843, με βασιλικό διάταγμα της 4ης Μαϊου, δημιουργείται Ανεξάρτητο Φαρμακευτικό Σχολείο και έτσι εγκαινιάζεται μια νέα περίοδος για την φαρμακευτική στην Ελλάδα. Παράλληλα, η Ιόνιος Ακαδημία της Κέρκυρας απέκτησε το 1841 φαρμακευτική σχολή, διετούς φοίτησης, με διάσημους για την εποχή καθηγητές. Επίσης, όπως είδαμε ανωτέρω, το 1835 δημοσιεύθηκε στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως του βασιλείου της Ελλάδος , το από 2 Μαϊου 1835 διάταγμα «Περί πωλήσεως ιατρικών», ενώ το 1837 μετά από εντολή της ελληνικής κυβέρνησης γράφθηκε η νέα Ελληνική Φαρμακοποιία, η οποία εκδόθηκε εκ νέου το 1868, εμπλουτισμένη με κατάλογο δηλητηρίων και αντιδότων, ετυμολογικό λεξιλόγιο των φαρμάκων, με νεότερα φάρμακα και καταγεγραμμένες τις τότε γνωστές ελληνικές ιαματικές πηγές, και είχε ως αποτέλεσμα την κυκλοφορία της πρώτης επίσημης κρατικής διατίμησης φαρμάκων.
Το πρώτο φαρμακείο της ελεύθερης Ελλάδας λειτούργησε το 1825 στο Ναύπλιο από τον Κερκυραίο Νικόλαο Ζαβιτσάνο. Ακολούθησαν φαρμακεία στην Αθήνα, στην Βυτίνα, στην Τρίπολη, αλλά και σε άλλες πόλεις της Ελλάδας. Στην ελεύθερη Ελλάδα, τα φαρμακεία αποτελούσαν επιστημονικά εργαστήρια, ισάξια των ευρωπαϊκών, ενώ η ύπαρξή τους ήταν εφικτή μόνον εφόσον ο φαρμακοποιός διέθετε έγγραφα που αποδείκνυαν την επιστημονική του κατάρτιση. Ο φαρμακοποιός ήταν υποχρεωμένος να παρασκευάζει τα φάρμακα των συντα-
Σελ. 18
γών (σκευάσματα) σύμφωνα με την ελληνική φαρμακοποιία και να τα κοστολογεί κατά την επίσημη κρατική διατίμηση. Κάθε φαρμακείο αποτελούνταν από το «φαρμακοπωλείο», το «φαρμακοτεχνικό εργαστήριο» και την «αποθήκη». Εκτός από τα επίσημα φάρμακα υπήρχαν και τα ανεπίσημα, σε πολλά από τα οποία η συνταγή διαδιδόταν, παραδοσιακά από γενιά σε γενιά. Τα φάρμακα αυτά δεν αναφέρονταν σε βιβλία: ήταν προϊόντα πείρας και μεταφέρονταν από τον έναν στον άλλον, σε αντίθεση με τα επίσημα φάρμακα τα οποία καταγράφονταν στην ελληνική φαρμακοποιία.
1.11. Μετά τον θάνατο του Καποδίστρια και μέχρι τον Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο
Η περίοδος μετά τον θάνατο του Καποδίστρια μέχρι και τον Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο είναι από τις πλέον ταραγμένες της ελληνικής ιστορίας, με τεράστια οικονομικά προβλήματα, πολέμους, πολιτική αστάθεια και άθλια δημόσια υγεία, καθόσον οι πολίτες μαστίζονται από επιδημίες και φάρμακα δεν υπάρχουν.
Μετά την δολοφονία του Καποδίστρια και την έλευση του Βαυαρού βασιλιά Όθωνα, το ελληνικό κράτος βρίσκεται σε δεινή δημοσιονομική κατάσταση. Προσπάθησε να ορθοποδήσει λαμβάνοντας νέο δάνειο από τις τρεις προστάτιδες δυνάμεις (Αγγλία, Γαλλία, Ρωσία). Από το 1844 έως το 1879, οι πτωχεύσεις του 1826 και του 1843, δεν επέτρεπαν τις αναγκαίες εγγυήσεις για την σύναψη οποιουδήποτε εξωτερικού δανείου και έτσι η χώρα δεν έλαβε κανένα δάνειο. Για να μπορέσει να εξοικονομήσει πόρους, η αντιβασιλεία του Όθωνα δημιούργησε ως κύρια πηγή εσόδων τρία μονοπώλια, ένα από τα οποία ήταν το αλάτι.
Σελ. 19
Από το 1850 ο ξένος οικονομικός παράγοντας διεισδύει στην ελληνική οικονομία με σκοπό την τοποθέτηση κεφαλαίων στον ελληνικό χώρο. Οι Έλληνες μεγαλοεπιχειρηματίες, κατέχοντας ισχυρές θέσεις στην ναυτιλία και το εισαγωγικό εμπόριο, συνεργάζονται με τους ξένους. Η είσοδος του ξένου κεφαλαίου και τα δάνεια τα οποία συνόδευαν την εμπλοκή του στην ελληνική οικονομία, σε συνάρτηση με τον ατυχή πόλεμο του 1897, επιφέρουν την πτώχευση του 1893 και την επιβολή του Διεθνούς Οικονομικού Ελέγχου. Η οικονομική πολιτική του τέλους του 19ου αιώνα συνδέεται με τον Χαρίλαο Τρικούπη, ο οποίος για εθνικούς σκοπούς υιοθέτησε προστατευτικές επιλογές: επέβαλλε δασμούς επί του οινοπνεύματος, του Ζύθου, του καπνού, του σιγαρόχαρτου, του πετρελαίου κλπ προϊόντων και αύξηση των φόρων. Επιπλέον, επέβαλλε υποτίμηση του νομίσματος κατά 15%-20% και τον Νοέμβρη του 1882 εισήγε την δραχμή στην Λατινική Ένωση (Γαλλία, Ελλάδα, Ρουμανία, Ιταλία, Ελβετία) με την οποία καθιερωνόταν ως νομισματική μονάδα το γαλλικό φράγκο αντί της παλαιάς δραχμής. Το διάστημα από το 1875 έως την επανάσταση του 1909 δύναται να χαρακτηριστεί ως η περίοδος ανάπτυξης της ελληνικής αστικής τάξης, της εργοστασιακής παραγωγής, της εγκατάλειψης του οικονομικού φιλελευθερισμού και της υιοθέτησης του προστατευτισμού.
Μετά το 1909, τους πολέμους της περιόδου 1912-1913 και την ενσωμάτωση στο ελληνικό κράτος της Ηπείρου, της Μακεδονίας και της Θράκης, παρατηρείται ανάπτυξη της ελληνικής οικονομίας, η οποία όμως δεν κατάφερε να υπερβεί τον γεωργικό και μεταπρατικό χαρακτήρα. Η Ελλάδα είχε ήδη λάβει μεγάλη στρατιωτική βοήθεια από τους συμμάχους της, αλλά και οικονομική βοήθεια, συνεπώς δάνεια που αύξησαν το χρέος της. Η Μικρασιατική Καταστροφή (1922) επέφερε ολέθριες συνέπειες στην ελληνική οικονομία. Ο πληθυσμός της Ελλάδας αυξήθηκε λόγω των προσφύγων. Μόνο μετά το 1928 και την επιστροφή του Ελευθερίου Βενιζέλου στην Κυβέρνηση θα μπορέσει να σταθεροποιηθεί η οικονομία, με την ίδρυση βιοτεχνιών και βιομηχανιών, αλλά και την χρηματοδότηση μεγάλων δημοσίων έργων. Κατά την περίοδο αυτήν και μέχρι την διεθνή οικονομική κρίση του 1929 σταθεροποιείται η δραχμή και αναπτύσσεται η εμπορική κίνηση. Η φορολογική όμως επιβάρυνση για τους Έλληνες πολίτες παραμένει δυσβάσταχτη. Σε σχέση με την προπολεμική περίοδο οι φόροι έχουν αυξηθεί 37 φορές. Από το 1924 μέχρι το 1932 εισήλθαν στην ελληνική οικονομία 1.160.000 φράγκα, εκ των οποίων το 78% ήταν δάνεια. Την περίοδο 1924-1931 το ελληνικό κράτος συνήψε εννιά εξωτερικά δάνεια, συνολικής αξίας 14.900.000.000 δραχ-
Σελ. 20
μών. Τα δάνεια αυτά χρησιμοποιήθηκαν για την ανακούφιση των προσφύγων, την εξυπηρέτηση του εξωτερικού δανεισμού, την σταθεροποίηση της δραχμής καθώς και για παραγωγικές επενδύσεις.
Λίγα χρόνια μετά, η παγκόσμια οικονομική κρίση του 1929 πλήττει και πάλι οδυνηρά την ελληνική οικονομία. Λαμβάνονται έκτακτα μέτρα, αλλά η οικονομία δεν αντέχει και τελικώς και πάλι πτωχεύουμε το 1932, η τέταρτη κατά σειρά πτώχευση από ιδρύσεως του ελληνικού κράτους, με κατάρρευση των τραπεζών και δραματική αύξηση της ανεργίας. Λόγω της οικονομικής κρίσης, το εμπόριο καταρρακώθηκε, οι εξαγωγές καπνού του 1932 μειώθηκαν στο μισό από το 1929, με συνέπεια τον περιορισμό των εσόδων του κράτους. Τραγικές επιπτώσεις είχε η κρίση στην βιομηχανία, στην ναυτιλία αλλά και στην γενική υγεία του πληθυσμού, λόγω της υποτίμησης της δραχμής και της πολύ χαμηλής αγοραστικής δύναμης των πολιτών. Για την στήριξη του εθνικού νομίσματος, θεσμοθετήθηκε ο Ν 5422/1932 που διατήρησε την δραχμή ως νομισματική μονάδα, ανέστειλε την έως τότε υποχρέωση της Τράπεζας της Ελλάδας να εξαργυρώνει τα χαρτονομίσματα σε αλλοδαπό συνάλλαγμα χρυσής βάσης, εισήγαγε την αναγκαστική κυκλοφορία της δραχμής και θεσμοθέτησε την νομιναλιστική αρχή (δραχμή= δραχμή).
Η Ελλάδα, μπορεί να έγινε ανεξάρτητο κράτος τον 19αι., ωστόσο μαστίζεται από φτώχια και εξαθλίωση και κυρίως από λοιμώδη νοσήματα και επιδημίες. Χολέρα, τύφος, δάγκειος πυρετός, φυματίωση και ελονοσία προκαλούν εκατόμβες θυμάτων. Ειδικά από την χολέρα, η Ελλάδα έχει μετρήσει εκατοντάδες χιλιάδες νεκρούς μετά την Επανάσταση του 1821, το 1853-54, το 1865, το 1883, το 1893. Το 1912-13 η χολέρα εμφανίστηκε και πάλι απειλητικά, όταν οι Έλληνες στρατιώτες μολύνθηκαν από τα βουλγαρικά στρατεύματα στην Μακεδονία και στην Θράκη. Το 1922 μολυσμένα ποντίκια από τα πλοία μολύνουν την Πάτρα και προκαλούν πανώλη στους συνοικισμούς των προσφύγων. Την επόμενη χρονιά, από το 1923 ως το 1926, την ίδια επιδημία έζησε ο Πειραιάς. Λέπρα και σύφιλη θερίζουν και η απομόνωση σε λοιμοκαθαρτήρια είναι η μόνη ρεαλιστική επιλογή.