ΠΟΙΝΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ & ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥ ΓΙΑ ΙΑΤΡΙΚΑ ΣΦΑΛΜΑΤΑ ΑΠΟ ΑΜΕΛΕΙΑ


Θεωρητική θεμελίωση - Νομολογιακή αντιμετώπιση

Συνδυάστε Βιβλίο (έντυπο) + e-book και κερδίστε 12.75€
Δωρεάν μεταφορικά σε όλη την Ελλάδα για αγορές άνω των 30€

Σε απόθεμα

Τιμή: Κανονική Τιμή 35,00 € Ειδική Τιμή 29,75 €

* Απαιτούμενα πεδία

Κωδικός Προϊόντος: 18597
  • Έκδοση: 2022
  • Σχήμα: 17χ24
  • Βιβλιοδεσία: Εύκαμπτη
  • Σελίδες: 200
  • ISBN: 978-960-654-707-2

Στο έργο «Ποινική ευθύνη χειρουργού και αναισθησιολόγου για ιατρικά σφάλματα από αμέλεια. Θεωρητική θεμελίωση - Νομολογιακή αντιμετώπιση» εξετάζεται αρχικά η ευθύνη του χειρουργού και του αναισθησιολόγου από ιατρική σκοπιά. Εν συνεχεία διακρίνονται οι χειρουργικές επεμβάσεις από νομική σκοπιά και εξετάζεται η χορήγηση αναισθησίας. Το κυρίως μέρος της εργασίας ασχολείται με την ποινική ευθύνη του χειρουργού και του αναισθησιολόγου για τα αδικήματα της ανθρωποκτονίας και της σωματικής βλάβης από αμέλεια. Αναλύονται ειδικότερα οι επιμέρους θεματικές της εξωτερικής αμέλειας, της διάκρισης μεταξύ ενέργειας και παράλειψης, της ιδιαίτερης νομικής υποχρέωσης, του αιτιώδους συνδέσμου και τέλος της εσωτερικής αμέλειας. Το τελευταίο τμήμα της εργασίας αφιερώνεται στο θέμα της ποινικής ευθύνης από αμέλεια σε πεδία κατανομής αρμοδιοτήτων και της αρχής της εμπιστοσύνης. Τέλος σχολιάζεται η λίστα ελέγχου για την ασφάλεια στις χειρουργικές επεμβάσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Οι διατυπούμενες παραδοχές και απόψεις παρουσιάζουν την απαραίτητη θεωρητική και νομολογιακή τεκμηρίωση παρέχοντας ένα ολοκληρωμένο εγχειρίδιο, απαραίτητο κατά τον χειρισμό των υποθέσεων της ποινικής ιατρικής ευθύνης από αμέλεια. Το βιβλίο απευθύνεται στον δικηγόρο, τον δικαστή, τον ακαδημαϊκό και κάθε ενδιαφερόμενο ως προς το νομικό πλαίσιο που διέπει τις ενέργειες των χειρουργών και των αναισθησιολόγων και τον τρόπο ρύθμισης των ζητημάτων που ανακύπτουν στην πράξη.

 

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΠΡΟΛΟΓΟΣ VII

ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ XIII

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

1 Εισαγωγή 1

2 Η ευθύνη του χειρουργού και του αναισθησιολόγου
περιεγχειρητικά από ιατρική σκοπιά 6

2.1. Η ευθύνη του χειρουργού περιεγχειρητικά 6

2.2. Η ευθύνη του αναισθησιολόγου περιεγχειρητικά 11

3 Διακρίσεις των χειρουργικών επεμβάσεων και των
ειδών αναισθησίας από ιατρική και νομική σκοπιά 16

3.1. Διακρίσεις των χειρουργικών επεμβάσεων
από ιατρική σκοπιά 16

3.2. Είδη αναισθησίας 17

3.2.1. Γενική Αναισθησία 17

3.2.2. Περιοχική – Τοπική Αναισθησία 18

3.3. Οι διακρίσεις των χειρουργικών επεμβάσεων και
η χορήγηση αναισθησίας από νομική σκοπιά 18

3.3.1. Οι χειρουργικές επεμβάσεις 18

3.3.2. Χειρουργικές επεμβάσεις σε ανηλίκους
και σε ανίκανα πρόσωπα 22

3.3.3. Αυτόγνωμες χειρουργικές επεμβάσεις 23

3.3.4. Ανάγκη επέκτασης - διεύρυνσης της χειρουργικής
επέμβασης και συναίνεση του ασθενούς 25

3.3.5. Χειρουργικές επεμβάσεις κινδυνώδεις και χειρουργικές
επεμβάσεις με δεδομένη την πρόκληση σωματικής βλάβης 26

3.3.6. Η χορήγηση αναισθησίας από νομική σκοπιά 27

3.4. Η στάση της νομολογίας στο θέμα της ταυτότητας των χειρουργικών επεμβάσεων και της συναίνεσης του ασθενούς 31

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

4 Ευθύνη χειρουργών ή/ και αναισθησιολόγων για
ανθρωποκτονία και σωματική βλάβη από αμέλεια 35

4.1. Προστατευόμενα έννομα αγαθά 36

4.2. Η αρχή και το τέλος της ζωής στο ποινικό δίκαιο 37

4.2.1. Η αρχή της ζωής 37

4.2.2. Η στάση της νομολογίας στο θέμα της έναρξης
της ανθρώπινης ζωής 40

4.2.3. Το τέλος της ζωής 44

4.3. Δράστης του εγκλήματος – Υποκείμενο τέλεσης 46

4.4. Η εξωτερική αμέλεια 46

4.4.1. Η εξωτερική αμέλεια στη θεωρία 46

4.4.2. Η εξωτερική αμέλεια στη νομολογία του Αρείου Πάγου 50

4.4.3. Η εξωτερικά αμελής ιατρική πράξη στη νομολογία
του Ακυρωτικού 52

4.5. Η ταυτότητα της πράξης 54

4.5.1. Η εξωτερικά αμελής πράξη ως ενέργεια ή παράλειψη 54

4.5.2. Κριτήρια διάκρισης μεταξύ ενέργειας, παράλειψης
και σύνθετης συμπεριφοράς 55

4.6. Η ανθρωποκτονία ή σωματική βλάβη από αμέλεια με παράλειψη 56

4.6.1. Ιδιαίτερη νομική υποχρέωση κατ’ άρθρ. 15 ΠΚ 56

4.6.2. Η ιδιαίτερη νομική υποχρέωση κατά τη νομολογία 59

4.6.3. Η ιδιαίτερη νομική υποχρέωση των ιατρών κατά τη νομολογία 68

4.6.4. Νομοθετικές προβλέψεις που δύνανται να αποτελέσουν
επί παράλειψης την πηγή ιδιαίτερης νομική υποχρέωσης
από το «νόμο» 72

4.6.4.1. Ο Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας 72

4.6.4.2. Η απόφαση του Υπουργού Υγείας και Πρόνοιας περί
«καθορισμού (ελάχιστων) ορίων προδιαγραφών
για την ασφαλή χορήγηση αναισθησίας» 74

4.6.4.3. Η απόφαση του Υπουργού Υγείας και Κοινωνικής
Αλληλεγγύης για την «Οργάνωση, τρόπο λειτουργίας
και στελέχωσης των Τμημάτων Επειγόντων
Περιστατικών των Νοσοκομείων του Ε.Σ.Υ.» 76

4.6.4.4. Οι εφημερίες – Ν. 3205/2003 78

4.6.4.5. Διατομεακή περίθαλψη ασθενών με καρκίνο -
Ογκολογικά Συμβούλια 79

4.6.5. Νομολογιακές περιπτώσεις εξωτερικά αμελούς πράξης 82

4.6.5.1. Ενέργειες 82

4.6.5.2. Παραλείψεις 85

4.6.5.3. Ενέργειες και παραλείψεις 90

4.7. Ειδικό θέμα: Προσβολές του εμβρύου από αμέλεια 95

4.8. Αιτιώδης σύνδεσμος 97

4.8.1. Οι θεωρίες περί αιτιώδους συνδέσμου 98

4.8.1.1. Η θεωρία του ισοδυνάμου των όρων
(conditio sine qua non) 98

4.8.1.2. Οι θεωρίες της πρόσφορης αιτίας (causa adaequata)
και της ενεργού αιτίας (causa efficiens) 99

4.8.1.3. Η θεωρία του αντικειμενικού καταλογισμού 100

4.8.1.4. Η θεωρία της φυσικής ενότητας της πράξης 101

4.8.2. Η νομολογία του Αρείου Πάγου σε σχέση με τον
αιτιώδη σύνδεσμο 102

4.9. Η υποκειμενική υπόσταση της ανθρωποκτονίας και της
σωματικής βλάβης από αμέλεια 112

4.10. Ποινικές Κυρώσεις – Διαχρονικό Δίκαιο – Δικονομικά Ζητήματα 121

5 Ποινική ευθύνη χειρουργού και αναισθησιολόγου
σε πεδία κατανομής καθηκόντων-αρμοδιοτήτων 128

5.1. Πεδία αρμοδιότητας χειρούργου και αναισθησιολόγου 128

5.2. Οριζόντια και κάθετη κατανομή αρμοδιοτήτων –
καθηκόντων στο χώρο της υγείας – Η αρχή της εμπιστοσύνης 130

5.2.1. Η οριζόντια κατανομή αρμοδιοτήτων και η
αρχή της εμπιστοσύνης 131

5.2.2. Όρια και περιορισμοί της αρχής της εμπιστοσύνης 134

5.2.3. Η κάθετη κατανομή αρμοδιοτήτων 136

5.2.3.1. Το επιτρεπτό της ανάθεσης καθηκόντων σε υφισταμένους 136

5.2.3.2. Σχέση ειδικών και ειδικευόμενων ιατρών 137

5.2.3.3. Σχέση ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού 140

5.2.3.4. Σχέση ιατρικού και τεχνικού προσωπικού 142

5.2.3.5. Η αρχή της εμπιστοσύνης σε σχέση προς την
κάθετη κατανομή αρμοδιοτήτων 142

5.3. Πεδία κατανομής αρμοδιότητας και μέτρα πρόληψης ιατρικών λαθών 143

5.3.1. Η Λίστα Ελέγχου για την Ασφάλεια στις Χειρουργικές
Επεμβάσεις του ΠΟΥ – Surgical Safety Checklist (WHO) 143

5.3.2. Η σημασία και επιρροή της Λίστας Ελέγχου ως προς τις αρχές
της κατανομής καθηκόντων – αρμοδιοτήτων
και της αρχής της εμπιστοσύνης 145

5.4. Πεδία κατανομής αρμοδιότητας και νομολογία 146

5.4.1. Συγκλίνουσα δράση χειρουργού και αναισθησιολόγου 146

5.4.2. Συγκλίνουσα δράση ιατρών της αυτής ειδικότητας 151

5.4.3. Συγκλίνουσα δράση μεταξύ ειδικού και ειδικευόμενου ιατρού 166

5.4.4. Συγκλίνουσα δράση μεταξύ ιατρικού
και νοσηλευτικού προσωπικού 166

6 Συμπεράσματα – Προτάσεις 169

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 175

ΑΛΦΑΒΗΤΙΚΟ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ 183

1

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

1

Εισαγωγή

Στην παρούσα μελέτη θα ασχοληθούμε με το θέμα της ποινικής ευθύνης του χειρουργού[1] και του αναισθησιολόγου για ιατρικά σφάλματα από αμέλεια. Τα εγκλήματα της ανθρωποκτονίας από αμέλεια και της σωματικής βλάβης από αμέλεια, που τυποποιούνται στα άρθρ. 302 ΠΚ και 314 ΠΚ αντίστοιχα, διεκδικούν εφαρμογή σε περιπτώσεις ιατρικών σφαλμάτων που έχουν ως αποτέλεσμα την απώλεια της ζωής ή τη βλάβη της σωματικής ακεραιότητας/ υγείας του ανθρώπου. Ως ιατρικό σφάλμα (: medical malpractice, Kunst- ή Behandlungsfehler) ορίζεται η συμπεριφορά του ιατρού που αξιολογείται ως υπολειπόμενη της επιβαλλόμενης στο επάγγελμά του και στη συγκεκριμένη περίπτωση επιμέλειας, κατά κανόνα επειδή δεν τηρείται το επαγγελματικό - ιατρικό standard ή επειδή παραβιάζονται οι κανόνες της ιατρικής επιστήμης[2]. Κατ’ άλλη διατύπωση ιατρικό σφάλμα συνιστά η διεξαγωγή της ιατρικής πράξης αντίθετα προς τους κοινώς αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης ή η ακατάλληλη ή αμελής προσπάθεια θεραπείας που οδηγεί σε σωματική βλάβη ή θάνατο του ασθενούς[3].

2

Τα ιατρικά σφάλματα εμφιλοχωρούν στην καθημερινή επαγγελματική δράση των ιατρών και δεν γίνονται με ευθεία διάθεση προσβολής των εννόμων αγαθών[4]. Η επιδεικνυόμενη, δηλαδή, από τους ιατρούς μορφή υπαιτιότητας είναι η αμέλεια. Για τη στοιχειοθέτηση άλλωστε των συγκεκριμένων εγκλημάτων από δόλο (τουλάχιστον ενδεχόμενο) απαιτείται αποδοχή εκ μέρους του ιατρού του βλαπτικού για τον ασθενή αποτελέσματος[5], όπως ακριβώς και για οποιονδήποτε άλλο που δεν φέρει την ιατρική ιδιότητα.

3

Η ιατρική ποινική ευθύνη για τη ζωή ή τη σωματική ακεραιότητα των ασθενών δεν περιορίζεται, βέβαια, στα αδικήματα της ανθρωποκτονίας και της σωματικής βλάβης από αμέλεια. Στον Ποινικό Κώδικα εντοπίζονται και διατάξεις οι οποίες τιμωρούν τον δράστη ιατρό, και όταν αυτός πράττει με δόλο. Έτσι τιμωρείται για παράδειγμα το αδίκημα της ανθρωποκτονίας ή της σωματικής βλάβης με δόλο (άρθρ. 299 ΠΚ και 308 επ. ΠΚ αντίστοιχα), της έκθεσης (άρθρ. 306 ΠΚ), αλλά και της τεχνητής διακοπής της εγκυμοσύνης (άρθρ. 304 §§ 1, 2 ΠΚ) και της σωματικής βλάβης εμβρύου ή νεογνού (άρθρ. 304 Α § 1 εδ. α΄ ΠΚ).

Ήδη από τη διεξαγωγή και παρουσίαση της τελευταίας μεγάλης έρευνας που οργάνωσε το Ερευνητικό Δίκτυο του ΑΠΘ «Ιατρική Πράξη, Βιοϊατρική και Δίκαιο» το 2010[6] και αφορούσε τα έτη 1998 έως 2009 σχετικά με την από αμέλεια ποινική ευθύνη των ιατρών παρήλθε χρονικό διάστημα πλέον της δεκαετίας. Κατά το χρονικό αυτό διάστημα αφενός δημοσιεύθηκαν νέα επιστημονικά συγγράμματα και συναφείς μελέτες και αφετέρου υπήρξε πλούσια παραγωγή νομολογιακού υλικού, που αποτελεί το αντικείμενο τις έρευνάς μας. Είναι μάλιστα χαρακτηριστικό ότι ποσοστό που υπερβαίνει τα ¾ των αποφάσεων αυτών αφορά σε χειρουργούς ή/ και αναισθησιολόγους.

Τούτο οφείλεται στο γεγονός ότι οι ειδικότητες αυτές υπάγονται στο πεδίο της οξείας ιατρικής, αλλά και στην ίδια την επεμβατική φύση τους στο σώμα του ασθενούς. Έχοντας τα ανωτέρω κατά νου είναι ευεξήγητη η διαπίστωση ότι επί ατυχούς έκβασης ενός περιστατικού καταφεύγουν οι ασθενείς ή οι συγγενείς τους στην υποβολή εγκλήσεων-μηνύσεων ψέγοντας τους ιατρούς.

Χωρίς να παραγνωρίζουμε το γεγονός ότι τόσο ο χειρουργός (π.χ. στο εξεταστήριο, ιατρείο) όσο και ο αναισθησιολόγος (π.χ. σε ΜΕΘ, ιατρεία πόνου) παρέχουν τις υπηρεσίες τους συχνά και σε χώρους εκτός χειρουργείου, η παρούσα εργασία επικεντρώνεται κατά βάση σε περιστατικά που σχετίζονται με τις χειρουργικές επεμβάσεις.

Συνειδητά επελέγη η παρουσίαση της σχετικής θεματικής όχι αποκλειστικά με βάση τις απόψεις που έχουν εκφραστεί στη θεωρία, αλλά με βάση ένα συνεχή διάλογο της θεωρίας με τις πρόσφατες (: 2010-2021) αποφάσεις του Αρείου Πάγου. Στη νομολογία των δικαστηρίων της ουσίας και σε παλαιότερη νομολογία του Ακυρωτικού καταφεύγουμε σπανιότερα.

4

Στο Γενικό Μέρος της εργασίας εξετάζονται χωριστά η ευθύνη του χειρουργού και του αναισθησιολόγου περιεγχειρητικά από ιατρική σκοπιά (Κεφάλαιο 2), ενώ στη συνέχεια γίνεται διάκριση των χειρουργικών επεμβάσεων και των ειδών της αναισθησίας (Κεφάλαιο 3), ώστε να καταδειχθεί η σημασία τους από την άποψη της ποινικής ευθύνης των εμπλεκόμενων ιατρών.

Στο Ειδικό Μέρος παρουσιάζονται όλα τα στοιχεία της αντικειμενικής και υποκειμενικής υπόστασης της ανθρωποκτονίας και της σωματικής βλάβης από αμέλεια (Κεφάλαιο 4).

Καθώς τα πιο πάνω αδικήματα κατατάσσονται συστηματικά στην κατηγορία των ουσιαστικών εγκλημάτων ή εγκλημάτων αποτελέσματος, συνδέονται κατ’ ανάγκη με ένα βλαπτικό αποτέλεσμα. Λόγω, λοιπόν, αυτής της ιδιομορφίας τους παρουσιάζουν σημαντικά προβλήματα αιτιότητας.

Εξάλλου, τόσο η ανθρωποκτονία όσο και η σωματική βλάβη από αμέλεια δύναται να τελεσθούν και με παράλειψη, οπότε εξετάζεται σχετικά και η συνδρομή των προϋποθέσεων του άρθρ. 15 § 1 ΠΚ/2019 αναφορικά με τη θεμελίωση των εγκλημάτων της ανθρωποκτονίας και της σωματικής βλάβης με παράλειψη.

Τέλος σε επίπεδο υπαιτιότητας πλέον, η εργασία ασχολείται με τη συνδρομή των όρων της εσωτερικής αμέλειας, η οποία εμπεριέχει τόσο οντολογικά όσο και αξιολογικά κριτήρια. Η αμέλεια άλλωστε, ως αυτοτελές μέγεθος υπαιτιότητας δεν μπορεί -κατ’ ορθή κρίση- να καταφάσκεται αυτόματα, όταν απλώς δεν συντρέχουν τα στοιχεία του δόλου[7].

Στις πιο πάνω θεματικές ενότητες πρέπει κανείς να προσθέσει και τον τρόπο άσκησης και οργάνωσης της σύγχρονης ιατρικής. Τούτη προσθέτει στην προβληματική της παρούσας μελέτης ακόμη δύο ενδιαφέρουσες θεματικές. Πράγματι, πολλές φορές είναι απαραίτητη για τη βέλτιστη αντιμετώπιση ενός περιστατικού η συνεργασία ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων[8], ενώ υπάρχουν και ιατρικές πράξεις που εκ των πραγμάτων αποτελούν συλλογική δραστηριότητα, όπως παραδείγματος χάριν μια χειρουργική επέμβαση, όπου πλην του χειρουργού και του αναισθησιολόγου (δύναται να) συμμετέχουν ειδικευόμενοι

5

ιατροί και νοσηλευτικό προσωπικό. Θα εξεταστεί συνεπώς και το θέμα της ευθύνης της συνεργαζόμενης χειρουργικής - ιατρικής ομάδας, και ενόψει της λίστας ελέγχου για την ασφάλεια στις χειρουργικές επεμβάσεις του ΠΟΥ. Στο πλαίσιο αυτό αναλύονται η οριζόντια και η κάθετη κατανομή αρμοδιοτήτων καθώς και η αρχή της εμπιστοσύνης (Κεφάλαιο 5).

Παράλληλα, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το γεγονός ότι η εκπαίδευση των ειδικευόμενων ιατρών λαμβάνει χώρα στα Δημόσια Νοσοκομεία της δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας, όπου έχουμε και τη μεγαλύτερη προσέλευση των ασθενών. Τούτο έχει κατ’ ανάγκη ως συνέπεια αφενός την άσκηση ιατρικού έργου από αυτούς και αφετέρου το ενδεχόμενο να εμφιλοχωρήσει κάποτε στις σχετικές ιατρικές πράξεις (και) δικό τους σφάλμα.

Τέλος, η ψήφιση του νέου Ποινικού Κώδικα με τον Ν. 4619/2019[9] και οι μεταγενέστερες τροποποιήσεις αυτού μέχρι και τους Ν. 4855/2021[10] και 4871/2021[11] παρείχαν επαρκή αφορμή, ώστε ορισμένα ανοιχτά ζητήματα (όπως του χρονικού σημείου έναρξης της ανθρώπινης ζωής, που ενδιαφέρει ιδίως τους μαιευτήρες - γυναικολόγους) να τεθούν σε νέα βάση, και άλλα (όπως το νέο άρθρ. 15 § 2 ΠΚ/2019 και οι προσβολές του εμβρύου από αμέλεια) να τεθούν για πρώτη φορά στον επιστημονικό διάλογο. Οι παραπάνω νομοθετικές μεταβολές εγείρουν αναπόφευκτα και ορισμένα ζητήματα διαχρονικού δικαίου.

Η μελέτη ολοκληρώνεται με την παράθεση των συμπερασμάτων και προτάσεων σχετικά με τις ερευνώμενες δικαιοδοτικές κρίσεις.

 

6

2

Η ευθύνη του χειρουργού και του αναισθησιολόγου περιεγχειρητικά από ιατρική σκοπιά

Στο παρόν κεφάλαιο θα εξετάσουμε τη θεματική της ευθύνης τόσο του χειρουργού όσο και του αναισθησιολόγου περιεγχειρητικά από ιατρική σκοπιά. Έχοντας υπόψιν ότι κάθε χειρουργική επέμβαση διακρίνεται σε τρία επιμέρους στάδια (: το προεγχειρητικό, το διεγχειρητικό και το μετεγχειρητικό) θα παραθέσουμε βασικά στοιχεία του κάθε επιμέρους σταδίου, κατά το οποίο μπορεί να ανακύψει θέμα ευθύνης του ιατρού.

2.1. Η ευθύνη του χειρουργού περιεγχειρητικά

Η συγκέντρωση στοιχείων που αφορούν το χειρουργικό ασθενή αποτελεί το σημαντικότερο βήμα για να τεθεί η διάγνωση της νόσου. Ο χειρουργός για να προσεγγίσει τον άρρωστο καλείται αρχικά να λάβει το ιστορικό του που αφορά τόσο στην παρούσα νόσο, δηλαδή το λόγο για τον οποίο προσέρχεται ο τελευταίος σε αυτόν, όσο και το ατομικό και οικογενειακό αναμνηστικό. Τα δύο τελευταία μπορούν να δώσουν πληροφορίες σχετικές ή ανεξάρτητες από την παρούσα νόσο ή και κάποια οικογενή προδιάθεση.

Ακολουθεί η κλινική εξέταση του ασθενούς αρχικά με γενική επισκόπηση και εν συνεχεία κατά σύστημα (: αναπνευστικό, κυκλοφορικό, πεπτικό, ουροποιογεννητικό, αιμοποιητικό, νευρικό, αισθητηρίων οργάνων και κινητικό). Τέλος, παρακλινικές εξετάσεις, όπως αιματολογικές, βιοχημικές, απεικονιστικές ή και ενδοσκοπικές, συμπληρώνουν την κλινική εξέταση[12]-[13].

7

Τα ανωτέρω στοιχεία συνεκτιμώμενα θέτουν τη διάγνωση της νόσου και οδηγούν στην ενδεδειγμένη χειρουργική επέμβαση, που αποτελεί εν προκειμένω τη θεραπεία[14]. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και να σταθμίζονται αφενός οι εγχειρητικοί κίνδυνοι, η νοσηρότητα και η θνησιμότητα της θεραπευτικής προσέγγισης και αφετέρου το αναμενόμενο όφελος για τον ασθενή από τη θετική έκβαση της επέμβασης[15].

Η απόφαση του χειρουργού για υποβολή του ασθενούς σε χειρουργική επέμβαση προϋποθέτει ότι ο ιατρός έχει αποσαφηνίσει δύο πολύ σημαντικά στοιχεία. Πρώτον, τη διάγνωση, από τι, δηλαδή, πάσχει ο συγκεκριμένος ασθενής, για την οποία πρέπει να είναι απόλυτα σίγουρος. Και αυτό, διότι εσφαλμένη ή κατά προσέγγιση διάγνωση, εκτός του ότι μπορεί να οδηγήσει σε εκτομή υγιούς οργάνου ή μη αναγκαία επέμβαση, αυξάνει και τον εγχειρητικό κίνδυνο. Δεύτερον, την ένδειξη ή αλλιώς το ενδεδειγμένο της χειρουργικής επέμβασης για την εκάστοτε πάθηση, δηλαδή μια εκδήλωση που επιβάλλει την εφαρμογή της συγκεκριμένης ιατρικής πράξης. Η ένδειξη για χειρουργική επέμβαση είναι απόλυτη, όταν αποτελεί τη μοναδική θεραπευτική αγωγή, ενώ αυτή είναι σχετική, όταν παράλληλα με τη χειρουργική επέμβαση υπάρχει και άλλος τρόπος θεραπείας (π.χ. με φαρμακευτική αγωγή)[16].

Κατ’ εξαίρεση μπορεί να λάβει χώρα χειρουργική επέμβαση για διαγνωστικούς σκοπούς, όταν δεν μπορεί να τεθεί διάγνωση, παρότι έχει προηγηθεί έλεγχος (π.χ. ερευνητική λαπαροτομία). Σε αυτή την περίπτωση, όμως, ο χειρουργός πρέπει να έχει απόλυτη ένδειξη για χειρουργική επέμβαση, η οποία υφίσταται, όταν έχουν εξαντληθεί οι λοιπές διαγνωστικές μέθοδοι[17].

Από τα παραπάνω προκύπτει ότι η ευθύνη του χειρουργού κατά τη διάγνωση μπορεί να οφείλεται σε λανθασμένη διάγνωση/διαγνωστικό σφάλμα[18]:

α) λόγω μη λήψης ή πλημμελούς λήψης του ιστορικού,

β) λόγω μη διενέργειας ή πλημμελούς διενέργειας κλινικής εξέτασης,

8

γ) λόγω μη παραγγελίας των απαραίτητων παρακλινικών εξετάσεων, είτε εξαιτίας άγνοιας είτε διότι κρίθηκαν μη αναγκαίες,

δ) λόγω εσφαλμένης ερμηνείας των κλινικών ή εργαστηριακών ευρημάτων και

ε) λόγω υπερβολικής και αδικαιολόγητης εκτίμησης ορισμένων παθολογικών, όχι όμως και παθογνωμονικών ευρημάτων.

Από την άλλη πλευρά διαγνωστική πλάνη υφίσταται, όταν η εσφαλμένη διάγνωση δεν οφείλεται σε αμελή συμπεριφορά του ιατρού κατά τη συλλογή και αξιολόγηση των στοιχείων. Αντίθετα σε αυτές τις περιπτώσεις, παρότι ο ιατρός επέδειξε την απαιτούμενη επιμέλεια (προβαίνοντας ορθά σε κλινική εξέταση και σε παραγγελία των παρακλινικών εξετάσεων) καταλήγει, όπως αποδεικνύεται εκ των υστέρων, σε εσφαλμένη διάγνωση. Τούτο μπορεί να οφείλεται στο ότι υπάρχουν νόσοι, οι οποίες εκδηλώνονται με παραπλήσια κλινική συμπτωματολογία και εργαστηριακά ευρήματα[19].

(i) Περαιτέρω κατά το προεγχειρητικό στάδιο μπορεί να ανακύψει ανάγκη προετοιμασίας διαφόρων οργάνων και συστημάτων του οργανισμού. Η κατάλληλη ετοιμασία συμβάλλει σημαντικά στη θετική έκβαση του όλου εγχειρήματος, ενώ δύναται να προλάβει μετεγχειρητικές επιπλοκές από τυχόν συνυπάρχοντα προβλήματα[20]. Παράλληλα, θα πρέπει να λαμβάνονται μέτρα για προφύλαξη από λοιμώξεις (π.χ. με την ελαχιστοποίηση της προεγχειρητικής παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο, με την προφυλακτική χορήγηση αντιβίωσης), να δίδονται οδηγίες για προεγχειρητική δίαιτα και διατροφή, για τροποποίηση της αντιπηκτικής αγωγής, τη διακοπή του καπνίσματος κ.λπ[21].

Στο πλαίσιο της παρούσας εργασίας το προεγχειρητικό στάδιο γίνεται αντιληπτό ως έννοια με ευρύ και με στενό περιεχόμενο. Ενόψει του γεγονότος ότι η λήψη του ιστορικού, η κλινική και παρακλινική εξέταση είναι κοινές διαδικασίες που απαιτούνται τόσο για να τεθεί η διάγνωση όσο και για την υποβολή του ασθενούς σε επέμβαση προβαίνουμε στην εξής διάκριση: Προεγχειρητικό στάδιο εν ευρεία εννοία αποτελεί όλο εκείνο το χρονικό διάστημα που ξεκινά από τη συγκέντρωση των απαραίτητων στοιχείων για τη διάγνωση και φτάνει μέχρι τη διεξαγωγή της επέμβασης. Τούτη η περίπτωση συνιστά τον κανόνα σε προγραμματισμένες επεμβάσεις, όπου μεταξύ της διάγνωσης και του χειρουργείου

9

μεσολαβεί ικανό διάστημα, ώστε μεταξύ άλλων να βελτιωθούν και να προετοιμαστούν τα λοιπά όργανα και τα συστήματα του ασθενούς.

Από την άλλη πλευρά, προεγχειρητικό στάδιο εν στενή εννοία είναι το συνήθως σύντομο χρονικό διάστημα από την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο μέχρι την χειρουργική επέμβαση καθ’ εαυτή. Σε επείγουσες, εξάλλου, περιπτώσεις είναι πρόδηλο ότι από τη διάγνωση μέχρι τη χειρουργική επέμβαση μπορεί να μεσολαβήσει και ελάχιστο χρονικό διάστημα με τη διενέργεια των απολύτως απαραίτητων διαδικασιών ή ακόμη και με την παράλειψή τους. Το επείγον βεβαίως προσδιορίζεται εκάστοτε από πόσο δραματικά είναι τα συμπτώματα της ασθένειας που επιβάλλουν την άμεση διεξαγωγή της επέμβασης.

(ii) Κατά τη διάρκεια της επέμβασης (: διεγχειρητικά) ο χειρουργός είναι επιφορτισμένος με δύο υποχρεώσεις.

Πρώτον, οφείλει να διεξαγάγει lege artis την προγραμματισμένη επέμβαση ακολουθώντας, δηλαδή, τους γενικά αποδεκτούς και ισχύοντες κανόνες της ιατρικής επιστήμης, των βασικών αρχών της χειρουργικής και επιπλέον της ιδιαίτερης χειρουργικής ειδικότητάς του. Θα πρέπει εξάλλου να εκτελεί προσεκτικά, επιδέξια και με ακρίβεια τα διάφορα στάδια της χειρουργικής επέμβασης και από την άλλη να αποφεύγει την εφαρμογή οποιασδήποτε αυτοσχέδιας, πρόχειρης και άσκοπής ενέργειας[22]. Η επιλογή της μεθόδου και της τεχνικής που θα εφαρμόσει ο χειρουργός ανήκει σαφώς στην αρμοδιότητά του και εξαρτάται από το είδος της πάθησης, την επιστημονική εκτίμηση του ιατρού, την τεχνική που αυτός γνωρίζει καλύτερα και τις παρεχόμενες σε αυτόν δυνατότητες. Η άποψη αυτή βρίσκει έρεισμα και στο άρθρ. 3 §§ 2 και 3 ΚΙΔ, όπου κατοχυρώνεται η επιστημονική ελευθερία και ανεξαρτησία του ιατρού.

Δεύτερον, ο χειρουργός είναι υποχρεωμένος να επιδεικνύει ετοιμότητα και ψυχραιμία για να αντιμετωπίσει κάθε πιθανή ή απροσδόκητη κατάσταση ή επιπλοκή. Μια ουσιώδης διαφορά ανάμεσα στις απεικονιστικές εξετάσεις και στην κατάσταση που αποκαλύπτεται στο χειρουργικό πεδίο μπορεί να επιβάλλει την τροποποίηση του αρχικού προγραμματισμού, ενδεχομένως την αλλαγή της χειρουργικής μεθόδου (π.χ. από λαπαροσκοπική σε ανοικτή επέμβαση), ή ακόμη και την επέκταση της επέμβασης πέρα από τα δυνάμενα να προβλεφθούν προεγχειρητικά[23].

10

(iii) Η χειρουργική επέμβαση ολοκληρώνεται με τη σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος, ωστόσο η ευθύνη του χειρουργού εκτείνεται και στο μετεγχειρητικό στάδιο. Σχεδόν κάθε επέμβαση συνοδεύεται από πόνο, τον οποίο ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να ανακουφίσει (άρθρ. 2 § 1 και 29 § 1 ΚΙΔ), χορηγώντας τις κατάλληλες ναρκωτικές ή αναλγητικές ουσίες[24].

Όχι σπάνια εμφανίζονται στον ασθενή μετεγχειρητικές επιπλοκές[25]-[26] όπως: μετεγχειρητικός πυρετός, επιπλοκές από το αναπνευστικό (ατελεκτασία, πνευμονία, πνευμονίτιδα από εισρόφηση), επιπλοκές από το ουροποιητικό (επίσχεση ούρων, λοιμώξεις, ουλιγουρία, νεφρική ανεπάρκεια), επιπλοκές από το χειρουργικό τραύμα (αιμάτωμα, ορώδης συλλογή, διαπύηση ή διάσπαση του τραύματος), επιπλοκές από την καρδιά (αρρυθμίες, έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια), μετεγχειρητικός παραλυτικός ειλεός, επιπλοκές από το ήπαρ, οξεία χολοκυστίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα, ψυχικές διαταραχές (σπάνια) και επιμέρους επιπλοκές που συνδέονται με την εκάστοτε χειρουργική ειδικότητα.

11

Συνεπώς, ο χειρουργός είναι υποχρεωμένος να παρακολουθεί εκ του σύνεγγυς την μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς χορηγώντας του την κατάλληλη ιατρική αγωγή, προλαμβάνοντας και αντιμετωπίζοντας τις ανακύπτουσες επιπλοκές.

Σε κάποιες περιπτώσεις, όπως για παράδειγμα σε ογκολογικά περιστατικά, απαιτείται είτε η παραπομπή του ασθενούς είτε η συνεργασία του χειρουργού με χημειοθεραπευτές ή ακτινοθεραπευτές είτε σε δύσκολες περιπτώσεις ακόμη και η σύγκληση ιατρικού συμβουλίου (πρβλ. άρθρ. 22 ΚΙΔ). Κατά συνέπεια παράλειψη του χειρουργού μπορεί να στοιχειοθετήσει σχετική ευθύνη του.

Επιπλέον, ευθύνη μπορεί να υπάρξει και για την εσφαλμένη ή ελλιπή παροχή οδηγιών, καθοδήγηση και για την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη του ασθενούς μετά το εξιτήριο. Συναφώς πρέπει να δίδονται οδηγίες στον ασθενή που περιλαμβάνουν τη συνταγή με τα φάρμακα, οδηγίες για το τραύμα και τις τυχόν τοποθετηθείσες παροχετεύσεις, για την κινητοποίηση ή εναλλακτικά για την υποστηρικτική φυσιοθεραπεία, τη διατροφή και τη δίαιτά του, τη μετεγχειρητική επίσκεψη και τις αναγκαίες εργαστηριακές εξετάσεις.

Η διάρκεια, τέλος, του μετεγχειρητικού διαστήματος δεν μπορεί να καθοριστεί εκ των προτέρων, ποικίλει ανάλογα με την εκάστοτε περίπτωση και εξικνείται ως την αποθεραπεία ή την επίτευξη του θεραπευτικού αποτελέσματος, στο οποίο σκοπούσε η χειρουργική επέμβαση[27].

2.2. Η ευθύνη του αναισθησιολόγου περιεγχειρητικά

(i) Κατά την προεγχειρητική/προαναισθητική φάση θα πρέπει ο υπεύθυνος αναισθησιολόγος να προβεί σε όλες εκείνες τις απαραίτητες ενέργειες, ώστε να εκτιμήσει την κατάσταση του ασθενούς. Τούτο προβλέπεται μάλιστα από την υπ’ αριθμ. Υ4α/3592/96[28] απόφαση του Υπουργού Υγείας και Πρόνοιας. Η απόφαση στο άρθρ. 1 προβλέπει την υποχρέωση του αναισθησιολόγου να λάβει το συνολικό ιστορικό του ασθενούς, να προβεί σε κλινική εξέταση και παρακλινικό έλεγχο. Εξάλλου, για τη μείωση του περιεγχειρητικού κινδύνου πρέπει ο ασθενής να υποβάλλεται στην κατάλληλη προεγχειρητική ετοιμασία, ενώ ιδρύεται και υποχρέωση για τον αναισθησιολόγο για συνεργασία με ιατρούς άλλων ειδικοτήτων προς αντιμετώπιση ειδικών προβλημάτων.

Ο αναισθησιολόγος, λοιπόν, θα πρέπει να διαπιστώσει προεγχειρητικά, αν είναι σε θέση ο ασθενής να αντέξει το αναισθησιολογικής φύσεως stress του

12

οργανισμού ή μήπως απαιτείται αναβολή της επέμβασης, ώστε να βελτιωθεί θεραπευτικά κάποια λειτουργία[29], όπως η καρδιακή ή η αναπνευστική.

Το είδος της αναισθησίας και η φαρμακευτική ουσία θα επιλεγούν σε συνάρτηση της κατάστασης του ασθενούς, του είδους της επέμβασης και των πλεονεκτημάτων και μειονεκτημάτων που προσφέρει κάθε είδος αναισθησίας. Ορθά επισημαίνεται ότι ο αναισθησιολόγος δεν πρέπει να υπακούσει στις αξιώσεις του χειρουργού για άνετη διεξαγωγή της επέμβασης, αλλά αντίθετα θα δέχεται να υποβάλει τον ασθενή στους απολύτως αναγκαίους μόνο κινδύνους για τη διεξαγωγή του εγχειρήματος[30]. Πάντως, η επιλογή του αναισθησιολόγου για ένα συγκεκριμένο είδος αναισθησίας μεταξύ περισσότερων ιατρικά ενδεδειγμένων για την εκάστοτε περίπτωση δεν μπορεί να θεωρηθεί από μόνη της ως εξωτερικά αμελής. Και αυτό, διότι εν προκειμένω ενυλώνεται η αρχή της επιστημονικής ελευθερίας του ιατρού[31], που βασίζεται στο άρθρ. 3 § 1 ΚΙΔ.

Κατά τη λήψη του ιστορικού ο αναισθησιολόγος δεν θα πρέπει να περιοριστεί στην παρούσα κατάσταση, αλλά να επεκταθεί και στο αναμνηστικό. Ενδεχόμενες αλλεργίες του ασθενούς, ασθένειες της σπονδυλικής στήλης και προηγούμενες επεμβάσεις θα πρέπει να αποσαφηνιστούν. Ο ιατρός, εξάλλου, θα πρέπει να προβεί και σε λεπτομερή κλινική εξέταση του ασθενούς με ειδικό βάρος στην καρδιοαναπνευστική εκτίμηση (π.χ. μέτρηση αρτηριακής πίεσης, εξέταση σφυγμού και ρυθμού, τυχόν δύσπνοια ή ορθόπνοια, οιδήματα κτλ), όπως και να παραγγείλει τις απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις[32].

Ενδελεχώς μάλιστα χρειάζεται να εξετασθούν η βατότητα της αεροφόρου οδού, τα δόντια και το σαγόνι του ασθενούς καθώς και ο αυχένας του, ώστε να διαπιστωθούν εκ των προτέρων δυσκολίες που δύναται να ανακύψουν κατά τη διασωλήνωση της τραχείας του[33].

Δύο τελευταία σημεία πρέπει να λαμβάνει υπόψιν του αναισθησιολόγος προεγχειρητικά: αφενός ότι ο ασθενής θα οδηγηθεί στο χειρουργείο με κενό στομάχι, ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος εισρόφησης από αναγωγή ή έμετο και

13

αφετέρου ότι η προηγούμενη λήψη κάποιων φαρμάκων (όπως κορτικοειδή, ηρεμιστικά κ.ά.) θα μπορούσε να επηρεάσει τη διαδικασία της νάρκωσης[34].

Τέλος, όταν υπάρχει εξαιρετικά επείγουσα περίπτωση (π.χ. σε εφημερία) και οποιαδήποτε καθυστέρηση θα μπορούσε να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς, ο παραπάνω έλεγχος μπορεί να παραλείπεται. Κατά νομοθετική πρόβλεψη πρέπει να αναγράφεται η αιτία παράλειψης του οφειλόμενου ελέγχου στο διάγραμμα αναισθησίας (άρθρ. 1 της Υ4α/3592/96). Κατά συνέπεια δεν θα ευθύνεται ο αναισθησιολόγος για ό,τι ανεπιθύμητο προκύψει, καθώς αυτός ενήργησε υποχρεωτικά αμέσως.

(ii) Στο χρονικό σημείο της εισαγωγής στην αναισθησία καθοριστικό ρόλο διαδραματίζει η προσωπική διαβεβαίωση του αναισθησιολόγου για την ορθή λειτουργία των μηχανημάτων που πρόκειται να χρησιμοποιηθούν, όπως και για τον έλεγχο στα συστήματα ασφαλείας. Από τον αναισθησιολόγο δεν αναμένονται, βέβαια, γνώσεις τεχνικού, απαιτείται, ωστόσο, να κατέχει σε κάθε περίπτωση τον τρόπο λειτουργίας αυτών και να φροντίζει για την απομάκρυνσή τους, όταν αυτά παρουσιάζουν τεχνικά προβλήματα[35].

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης ο αναισθησιολόγος οφείλει να παρακολουθεί επισταμένα την κλινική εικόνα του ασθενούς και τα μηχανήματα ελέγχου των λειτουργιών αυτού. Για το λόγο αυτό άλλωστε πρέπει ο χώρος γύρω από τον ασθενή να επιτρέπει την άμεση και άνετη παρακολούθηση των μηχανημάτων αυτών[36]. Εξάλλου στο διάγραμμα αναισθησίας θα πρέπει να καταγράφεται ο ανά πέντε λεπτά έλεγχος των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς καθώς και η εφαρμοσθείσα τεχνική αναισθησίας, οι επεμβατικές πράξεις, τα χορηγηθέντα φάρμακα και υγρά[37].

Στη γενική αναισθησία[38] μπορεί να προκύψουν συμβάματα, οφειλόμενα είτε στη δυσλειτουργία του μηχανικού εξοπλισμού (μηχάνημα αναισθησίας, κύκλωμα αναισθησίας, παροχή αερίων, monitoring, λαρυγγοσκόπια) είτε στην εσφαλμένη πράξη του αναισθησιολόγου. Στη δεύτερη περίπτωση εντάσσονται η λανθασμένη χρήση του αναισθησιολογικού μηχανήματος, το σφάλμα στη δοσολογία αναισθητικού (υπερδοσολογία ή υποδοσολογία), ή ακόμη στην

14

ίδια την τεχνική χορήγησης (π.χ. άτεχνη τοποθέτηση σύριγγας στη φλέβα και εντεύθεν έξοδο του φαρμάκου από αυτή). Μπορεί ακόμη να λάβει χώρα αποσύνδεση του ασθενούς από το αναπνευστικό κύκλωμα ή κάμψη των σωλήνων του, αποσύνδεση της ενδοφλέβιας γραμμής και λανθασμένη παρεντερική χρήση υγρών. Εξάλλου, προβλήματα μπορεί να εμφανισθούν από την τοποθέτηση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι και από την εσφαλμένη τοποθέτηση οργάνων διασωλήνωσης στα στόμια και στις αναπνευστικές οδούς.

Από την άλλη πλευρά, στην περιοχική αναισθησία[39] δυσμενείς καταστάσεις μπορεί να προκληθούν είτε από τους χορηγούμενους φαρμακευτικούς παράγοντες είτε από εσφαλμένη χρήση της βελόνης. Στην πρώτη περίπτωση μπορεί να εμφανισθεί η ονομαζόμενη «υψηλή» ή «ραχιαία» αναισθησία, όταν η ραχιαία αναισθησία ανέρχεται σε αυχενικά επίπεδα, υποσκληρίδια έγχυση, όταν γίνεται προσπάθεια για επισκληρίδιο αναισθησία[40], νευροτοξικότητα, συστηματική τοξικότητα, λοιμώξεις (όπως μηνιγγίτιδα και αραχνοειδίτιδα) και επίσχεση ούρων. Στη δεύτερη περίπτωση μπορεί να προκληθεί οσφυαλγία, κεφαλαλγία, τραυματισμός νεύρου ή αγγείου ή κάποια λοίμωξη.

(iii) Στο αμέσως μετεγχειρητικό στάδιο, δηλαδή κατά την ανάνηψη από την αναισθησία η ευθύνη του αναισθησιολόγου παραμένει σε περίπτωση που εμφανισθούν επιπλοκές και αυτές δεν αντιμετωπισθούν καθόλου ή με τον ενδεδειγμένο τρόπο. Στο χρονικό διάστημα αυτό ο αναισθησιολόγος είναι υποχρεωμένος να επιτηρεί διαρκώς τον ασθενή μέχρι να επανέλθουν σε ικανοποιητικό επίπεδο όλες οι ζωτικές του λειτουργίες[41]. Ορθά σημειώνεται ότι μέχρι το σημείο αυτό ο αναισθησιολόγος βαρύνεται με καθήκον ετοιμότητας, συνεχούς επαγρύπνησης και άμεσης θεραπευτικής επέμβασης[42]. Κατά συνέπεια η απλή επάνοδος των αντανακλαστικών και η αφύπνιση του ασθενούς υποδηλώνουν μόνο ότι έχει ξεκινήσει η διαδικασία της ανάνηψης. Η ευθύνη του αναισθησιολόγου εκτείνεται μέχρι την ολοκλήρωση της ανάνηψης και τη διαπίστωση ότι ο ασθενής δεν διατρέχει πλέον κανέναν ιδιαίτερο κίνδυνο από την αναισθησία[43].

Συμβάματα κατά το στάδιο αυτό που είναι δυνατό να καταστήσουν τον αναισθησιολόγο υπόλογο είναι[44]: Επιπλοκές κατά σειρά συχνότητας, που μπορεί

15

Back to Top