ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑ & ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ EΛΕΥΘΕΡΙΑ ΣΤΗΝ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το αγαθό της υγείας εντάσσεται στο προστατευτικό πεδίο του Συντάγματος, τόσο ως προς την κοινωνική, όσο και ως προς την ατομική του διάσταση. Ειδικότερα, το άρθρο 21 παρ. 3 Σ., σύμφωνα με το οποίο «το κράτος μεριμνά για την υγεία των πολιτών», και το α. 5 παρ. 5 Σ., το οποίο ορίζει ότι «καθένας έχει δικαίωμα στην προστασία της υγείας», θέτουν τις συνταγματικές βάσεις προστασίας του αγαθού. Το κράτος οφείλει να οργανώσει υπηρεσίες υγείας και να προβεί σε κάθε ενέργεια, προκειμένου να διασφαλίζονται οι απαραίτητες συνθήκες για την υγεία των πολιτών.

Ταυτόχρονα, η ασθένεια αποτελεί έναν από τους βασικούς κοινωνικοασφαλιστικούς κινδύνους και η αντιμετώπιση αυτής αποτελεί ιστορικά ένα από τα πρώτα αιτήματα των εργαζομένων. Η διατήρηση του επιπέδου της εργασιακής ικανότητας του ασφαλισμένου αποτελεί σκοπό του κλάδου ασθένειας. Συνταγματικό δε έρεισμα της κοινωνικής ασφάλισης ασθένειας αποτελεί το α. 22 παρ. 5 Σ., το οποίο ορίζει ότι «το κράτος μεριμνά για την κοινωνική ασφάλιση των εργαζομένων, όπως νόμος ορίζει», ερμηνευόμενο σε συνδυασμό με το α. 21 παρ. 3 Σ..

Για την αντιμετώπιση του κινδύνου της ασθένειας, ο ασφαλιστικός οργανισμός αναλαμβάνει να εξασφαλίσει τις αναγκαίες παροχές προς τους εν ενεργεία ασφαλισμένους, συνταξιούχους και τα προστατευόμενα μέλη των οικογενειών τους. Οι παροχές ασθένειας μπορεί να είναι σε χρήμα ή σε είδος. Ειδικά η εξασφάλιση των παροχών σε είδος σήμερα πραγματοποιείται με τη σύναψη συμβάσεων μεταξύ του ασφαλιστικού οργανισμού και φυσικών ή νομικών προσώπων που δραστηριοποιούνται στον τομέα της υγείας. Με άλλα λόγια, ο ασφαλιστικός οργανισμός αναλαμβάνει την οικονομική κάλυψη των παροχών σε είδος, καθώς η αυτή καθαυτή χορήγηση της παροχής γίνεται από τον αντισυμβαλλόμενο του ασφαλιστικού οργανισμού. Τούτο συνεπάγεται -αντίστροφα- ότι κατά την επέλευση του ασφαλιστικού κίνδυνου της ασθένειας, ο ασφαλισμένος έχει αξίωση έναντι του οργανισμού κοινωνικής ασφάλισης να του διασφαλίσει τις αναγκαίες παροχές για την αντιμετώπιση του κινδύνου, χωρίς να απαιτείται ο ασφαλισμένος να συμβάλλεται ο ίδιος με τον πάροχο της υπηρεσίας ή του αγαθού υγείας. Συνεπεία τούτου,

δεν χρειάζεται ο ασφαλισμένος, καταρχήν, να καταβάλει κάποιο αντίτιμο για την υπηρεσία ή το αγαθό που έλαβε και εν συνεχεία να το αναζητήσει από τον ασφαλιστικό οργανισμό του.

Τα αγαθά και οι υπηρεσίες υγείας προσφέρονται από φορείς του δημοσίου και του ιδιωτικού τομέα. Στην Ελλάδα, μολονότι λειτουργεί το Εθνικό Σύστημα Υγείας και ο δημόσιος τομέας είναι ο βασικός πυλώνας προστασίας της υγείας, λειτουργεί παράλληλα ένας ανεπτυγμένος ιδιωτικός τομέας, ο οποίος καλύπτει μεγάλο μέρος της νοσοκομειακής και εξωνοσοκομειακής περίθαλψης. Ως ιδιωτικός δε τομέας υγείας νοείται αυτός, στον οποίο η «χρηματοδότηση, παραγωγή και παροχή υπηρεσιών υγείας, των οποίων το παραγωγικό κεφάλαιο (κτιριακές υποδομές, ιατρο-τεχνολογικός εξοπλισμός, ανθρώπινο δυναμικό, τεχνογνωσία) ανήκει εξ ολοκλήρου σε ιδιωτικούς φορείς». Ενδεικτικά, τα ιδιωτικά θεραπευτήρια, σύμφωνα με τα στοιχεία της Ελληνικής Στατιστικής Αρχής (ΕΛΣΤΑΤ), αντιστοιχούσαν κατά το έτος 2019 σε ποσοστό 52,4% του συνόλου των θεραπευτηρίων. Μεγάλο μέρος επίσης του ιδιωτικού τομέα καταλαμβάνουν τα διαγνωστικά κέντρα. Περαιτέρω, σύμφωνα επίσης με τα στοιχεία της ΕΛΣΤΑΤ, η συνολική χρηματοδότηση για τις Δαπάνες Υγείας ως προς το Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν (ΑΕΠ) για το έτος 2018 ανήλθε στο 7,72% του ΑΕΠ έναντι 7,97% του έτους 2017. Η συμβολή του δημόσιου τομέα στη συνολική χρηματοδότηση για δαπάνες υγείας μειώθηκε από 60,5% το έτος 2017 σε 58,7% το έτος 2018, ενώ, αντίθετα η συμβολή του ιδιωτικού τομέα στη συνολική χρηματοδότηση για δαπάνες υγείας αυξήθηκε από 39,1% το έτος 2017 σε 40,9% το έτος 2018. Όπως διαφαίνεται τα ποσοστά των ιδιωτικών δαπανών για υπηρεσίες υγείας είναι ιδιαίτερα υψηλά και καταδεικνύουν τη σημαντική θέση του ιδιωτικού τομέα στο σύστημα υγείας. Με τα ανωτέρω δεδομένα η συμμετοχή των ιδιωτών παρόχων υπηρεσιών και αγαθών υγείας στην κοινωνική ασφάλιση ασθένειας καθίσταται απαραίτητη. Ο ασφαλιστικός οργανισμός στρέφεται στην αγορά, προκειμένου μέσω των ιδιωτών παρόχων, να διασφαλίσει πως οι ασφαλισμένοι θα λάβουν ό,τι είναι απαραίτητο για την αντιμετώπιση του κοινωνικοασφαλιστικού κινδύνου της ασθένειας. Έτσι δημιουργείται μία τριμερής σχέση μεταξύ του ασφαλιστικού οργανισμού, του ασφαλισμένου και του ιδιώτη παρόχου. Ο τρόπος αυτός λειτουργίας καθιστά την κοινωνική ασφάλιση ασθένειας κατεξοχήν πεδίο συνάντησης του δημοσίου και του ιδιωτικού τομέα.

H χρηματοδότηση της κοινωνικής ασφάλισης ασθένειας πραγματοποιείται, όπως είναι γνωστό, καταρχήν από τις εισφορές των ασφαλισμένων και εργοδοτών και, δευτερευόντως όταν αυτό παρίσταται αναγκαίο, από τον κρατικό προϋπολογισμό. Το κόστος για την εξασφάλιση παροχών και υπηρεσιών υγείας υψηλού επιπέδου, όπως επιτάσσει το Σύνταγμα, είναι υψηλό. Δεν είναι σπάνιες οι φορές που τα οικονομικά μέσα είναι περιορισμένα και οι ανάγκες των ασφαλισμένων για παροχές υγείας αυξημένες. Εξάλλου, η γήρανση του πληθυσμού, η μείωση του απασχολούμενου πληθυσμού και η επακόλουθη μείωση των ασφαλιστικών εισφορών καθώς και η αύξηση του κόστους των φαρμάκων και των εν γένει υπηρεσιών και αγαθών υγείας είναι παράγοντες που επηρεάζουν δραστικά τις οικονομικές δυνατότητες των ασφαλιστικών οργανισμών. Ο μέσος όρος ζωής έχει αυξηθεί, γεγονός που αναπόφευκτα συνοδεύεται από ασθένειες, οι οποίες απαιτούν συχνά χρόνια ιατρική παρακολούθηση, σε αρκετές περιπτώσεις νοσοκομειακή περίθαλψη και φαρμακευτική αγωγή. Περαιτέρω, οι νέες τεχνολογίες και τα νέα φάρμακα προϋποθέτουν επενδύσεις σε έρευνα. Το κόστος αυτό μετακυλίεται στον καταναλωτή, στον ασθενή, στον ασφαλισμένο και συνακόλουθα στο σύστημα υγείας και τους οργανισμούς κοινωνικής ασφάλισης. Οι συνθήκες αυτές καθιστούν αναγκαία την προσαρμογή και συνακόλουθη μεταρρύθμιση του συστήματος ασφάλισης ασθένειας προκειμένου να μπορεί να ανταποκριθεί στην αποστολή που του έχει ανατεθεί με τα πεπερασμένα οικονομικά μέσα που διαθέτει.

Ο Έλληνας νομοθέτης, για να αντιμετωπίσει τις ανωτέρω αναφερθείσες προκλήσεις, οι οποίες γίνονται ακόμα εντονότερες σε περιόδους δυσμενούς οικονομικής συγκυρίας, προέβη σε αλλαγές σε οργανωτικό επίπεδο. Η πιο σημαντική μεταρρύθμιση είναι η ίδρυση του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.). Η δημιουργία ενός μοναδικού οργανισμού έχει σκοπό, μεταξύ άλλων, την ορθολογική διαχείριση των διαθέσιμων πόρων και την άσκηση ελέγχου των δαπανών, «συνδέοντας» τους ασφαλισμένους (ζήτηση) με τους παρόχους αγαθών και υπηρεσιών υγείας (προσφορά).

Παράλληλα με τη μεταρρύθμιση σε οργανωτικό επίπεδο, έγινε προσπάθεια να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα των διαρκώς μειούμενων διαθέσιμων οικονομικών μέσων με την εισαγωγή νομοθετικών ρυθμίσεων, οι οποίες σκοπό έχουν την περιστολή των δαπανών και τη συγκράτηση του προϋπολογισμού του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σε συγκεκριμένα, κάθε φορά οριζόμενα, όρια. Οι δύο βασικές νομοθετικές ρυθμίσεις που υιοθετήθηκαν προς τον σκοπό αυτό, είναι ο μηχανισμός αυτόματων επιστροφών και ο μηχανισμός υποχρεωτικών εκπτώσεων, γνωστοί επίσης με την αγγλική ονομασία clawback και rebate αντίστοιχα. Ειδικότερα η ρύθμιση της αυτόματης επιστροφής εξαγγέλθηκε ως μέτρο στον Ν 4046/2012, όπου προβλέφθηκε ότι, στο πλαίσιο της προσπάθειας της περιστολής

των δαπανών υγείας «ένας αυτόματος μηχανισμός επανείσπραξης θα εγγυάται ότι η δαπάνη για εξω-νοσοκομειακά φάρμακα για την περίοδο 2012-2015 δεν θα ξεπερνά τα όρια του προϋπολογισμού». Η λειτουργία του μηχανισμού εξειδικεύτηκε με το άρθρο 11 του Ν 4052/2012, το οποίο αρχικά αφορούσε μόνο την εξωνοσοκομειακή φαρμακευτική δαπάνη. Σύμφωνα με τη νομοθετική ρύθμιση η μηνιαία φαρμακευτική δαπάνη των Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης (Φ.Κ.Α.) δεν μπορεί να υπερβαίνει το 1/12 του κονδυλίου που είναι εγγεγραμμένο στον ετήσιο Κοινωνικό Προϋπολογισμό και αντιστοιχεί στη φαρμακευτική περίθαλψη. Σε περίπτωση που υπάρξει υπέρβαση του προϋπολογισμού, το υπερβάλλον μηνιαίο ποσό αναζητείται από τους Κατόχους Αδείας Κυκλοφορίας (Κ.Α.Κ.) φαρμακευτικών προϊόντων και τις φαρμακευτικές εταιρείες. Εν συνεχεία η ρύθμιση του clawback επεκτάθηκε τόσο στη νοσοκομειακή δαπάνη, όσο και στις διαγνωστικές εξετάσεις, στη νοσηλεία και στις φυσικοθεραπείες. Η δεύτερη ρύθμιση που έχει σκοπό την περιστολή των δαπανών είναι το rebate, το οποίο συνιστά (υποχρεωτική) έκπτωση, την οποία καλούνται να κάνουν οι κάτοχοι άδειας κυκλοφορίας φαρμάκων και οι πάροχοι αγαθών και υπηρεσιών υγείας προς τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. (και τα νοσοκομεία). Το ύψος της έκπτωσης κατά κανόνα υπολογίζεται με βάση τον τζίρο ή το ύψος πωλήσεων του προϊόντος. Η παροχή έκπτωσης είναι υποχρεωτική. Τούτο σημαίνει ότι, σε περίπτωση συμβατικής σχέσης, ο αντισυμβαλλόμενος πάροχος δεν μπορεί να συνάψει σύμβαση χωρίς να αποδεχτεί ή να διαπραγματευτεί τον όρο περί έκπτωσης. Οι ανωτέρω ρυθμίσεις συνιστούν στην πραγματικότητα μηχανισμούς αυτόματης εξισορρόπησης, με τους οποίους εισήχθησαν στοιχεία οικονομικής αυτορρύθμισης του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης. Αξίζει να σημειωθεί ότι ανάλογες ρυθμίσεις εντοπίζονται και στο πεδίο της κοινωνικής ασφάλισης γήρατος.

Ο Έλληνας νομοθέτης με τη θεσμοθέτηση των ανωτέρω νομοθετικών ρυθμίσεων αποσκοπεί στον άμεσο περιορισμό των δαπανών υγείας στα προβλεπόμενα από τον προϋπολογισμό όρια και εν τέλει στη διατήρηση της οικονομικής βιωσιμότητας του συστήματος ασφάλισης ασθένειας. Η οικονομική βιωσιμότητα του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης είναι αρχή συνταγματικής περιωπής, σύμφωνα με την οποία η τελευταία (οφείλει να) λειτουργεί αυτοτελώς και ανεξάρτητα από το κράτος, χρηματοδοτούμενη καταρχήν από τις ασφαλιστικές εισφορές. Προϋπόθεση αυτού είναι η ύπαρξη βιώσιμων ασφαλιστικών οργανισμών, οι οποίοι είναι σε θέση οικονομικά να ανταποκρίνονται στην αποστολή που τους έχει ανατεθεί.

Αποδέκτες αυτών των ρυθμίσεων είναι οι ιδιώτες πάροχοι αγαθών και υπηρεσιών υγείας, οι οποίοι καλούνται να πωλήσουν τα προϊόντα τους με έκπτωση και να επιστρέψουν μέρος του ποσού που έχουν λάβει σε περίπτωση που υπάρξει υπέρβαση του προϋπολογισμού του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.. Η κατάσταση αυτή δημιουργεί ευλόγως το ερώτημα, αν οι μηχανισμοί

του clawback και του rebate περιορίζουν υπέρμετρα την οικονομική και επιχειρηματική ελευθερία των επιχειρήσεων επί των οποίων εφαρμόζονται, και το δικαίωμά τους στην ιδιοκτησία και στην περιουσία. Η οικονομική βιωσιμότητα του συστήματος θεωρείται λόγος δημοσίου συμφέροντος, χάριν του οποίου επεμβαίνει ο νομοθέτης στα δικαιώματα των ιδιωτών. Περαιτέρω, ζήτημα γεννάται, αν οι περιορισμοί αυτοί είναι σύμφωνοι με την αρχή της αναλογικότητας και συνεπώς αν είναι συνταγματικά ανεκτοί. Με άλλα λόγια, ερευνάται, αν για χάρη της προστασίας της συνταγματικής αρχής της οικονομικής βιωσιμότητας του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης είναι επιτρεπτός συνταγματικά ο οποιοσδήποτε περιορισμός των δικαιωμάτων των ιδιωτών παρόχων. Η «συγκρουσιακή» αυτή σχέση και η συνεχής προσπάθεια εξισορρόπησης των συνταγματικών αρχών και δικαιωμάτων είναι κυρίαρχη στο πεδίο της κοινωνικής ασφάλισης ασθένειας, διότι, όπως ήδη αναφέρθηκε, ο ρόλος των ιδιωτών σε αυτή είναι κομβικός.

Πρέπει να αναφερθεί, ότι το πρόβλημα των περιορισμένων οικονομικών μέσων και της ανάγκης περιστολής των δαπανών υγείας αντιμετωπίζουν τα περισσότερα ανεπτυγμένα κράτη, εντός κι εκτός της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Οι νομοθετικές παρεμβάσεις με σκοπό την συγκράτηση των δαπανών είναι συχνές και εμφανίζουν αρκετά κοινά χαρακτηριστικά μεταξύ διαφορετικών εννόμων τάξεων. Τούτο είναι αναμενόμενο, διότι ο εθνικός νομοθέτης δεν δρα σε ένα απομονωμένο περιβάλλον, αλλά συνδιαλέγεται και συχνά εμπνέεται από αλλοδαπές έννομες τάξεις. Στο πλαίσιο της παρούσας μελέτης, γίνεται αναφορά στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης και στα στοιχεία του ΟΟΣΑ, αλλά ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην Γερμανική έννομη τάξη, διότι, πρώτον, στην κοινωνική ασφάλιση εφαρμόζεται το σύστημα Bismarck, όπως και στη χώρα μας, ειδικά η κοινωνική ασφάλιση ασθένειας αντιμετωπίζει τα ίδια προβλήματα περιορισμένων οικονομικών πόρων και αυξημένων δαπανών υγείας όπως και η χώρα μας, η νομολογία καλείται ομοίως να κάνει την στάθμιση μεταξύ της οικονομικής βιωσιμότητας του συστήματος ασφάλισης και των δικαιωμάτων των ιδιωτών.

Η παρούσα μελέτη διαρθρώνεται σε δύο μέρη. Στο πρώτο μέρος ερευνάται η λειτουργία της κοινωνικής ασφάλισης ασθένειας και οι ρυθμιστικές παρεμβάσεις του νομοθέτη. Ειδικότερα, εξετάζεται η συνταγματική προστασία της υγείας και παρουσιάζονται οικονομικά δεδομένα σχετικά με τις δαπάνες υγείας και μέτρα περιορισμού αυτών στην Ευρωπαϊκή Ένωση και στην Ελλάδα. Στη συνέχεια, αναλύεται το σύστημα ασφάλισης ασθένειας στην Ελλάδα. Κεντρικό ρόλο παίζει ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ., ως ενιαίος φορέας κοινωνικής ασφάλισης για την υγεία και ως ο μοναδικός αγοραστής υπηρεσιών υγείας. Στο ίδιο μέρος της μελέτης παρουσιάζονται οι δύο βασικοί άξονες του συστήματος, ήτοι οι παροχές σε είδος και η τριμερής σχέση μεταξύ του οργανισμού ασφάλισης, του ασφαλισμένου και των ιδιωτών παρόχων υπηρεσιών και αγαθών υγείας. Η κεντρική θέση και ο ενεργός ρόλος των ιδιωτών στην κοινωνική ασφάλιση ασθένειας προσδίδουν ιδιαίτερα ποιοτικά χαρακτηριστικά στη συγκεκριμένη αγορά, που αφενός καθιστά αναγκαία την εφαρμογή κανόνων δικαίου που παραδοσιακά δεν απαντώνται στον τομέα της κοινωνικής

ασφάλισης, όπως το δίκαιο ανταγωνισμού και το δίκαιο των δημοσίων συμβάσεων, και αφετέρου καθιστούν επιβεβλημένη τη ρυθμιστική παρέμβαση του νομοθέτη.

Έχοντας παρουσιάσει και σχολιάσει τη δομή και λειτουργία της κοινωνικής ασφάλισης ασθένειας, το πρώτο μέρος ολοκληρώνεται με την παρουσίαση του μηχανισμού των αυτόματων επιστροφών και των υποχρεωτικών εκπτώσεων. Ερευνάται το ζήτημα της νομικής φύσης των εν λόγω μηχανισμών και τίθεται το ερώτημα, μήπως συνιστούν κοινωνικούς πόρους, δηλαδή ειδικές οικονομικές επιβαρύνσεις επί ορισμένων συναλλαγών που επιβάλλονται υπέρ ομάδας ασφαλισμένων χωρίς να συντρέχει ασφαλιστική ή εργασιακή σχέση.

Στο δεύτερο μέρος της μελέτης εξετάζεται ειδικότερα η σχέση μεταξύ αφενός της οικονομικής βιωσιμότητας του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης, η οποία συνιστά τη ratio των ρυθμίσεων περιορισμού των δαπανών υγείας, και αφετέρου της οικονομικής ελευθερίας και του δικαιώματος στην ιδιοκτησία και περιουσία. Η ανάλυση εκκινεί με την αρχή της οικονομικότητας, η οποία σταδιακά αυτονομείται από τον χώρο του δημοσιονομικού δικαίου και εφαρμόζεται και σε άλλους κλάδους του δικαίου, όπως η κοινωνική ασφάλιση ασθένειας. Η αρχή της οικονομικότητας συνιστά ένα εργαλείο ορθολογικής διαχείρισης των διαθέσιμων οικονομικών πόρων. Ειδικά η εφαρμογή της από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς συμβάλλει στην επίτευξη της βιωσιμότητας του συστήματος. Εν συνεχεία, αναλύεται η αρχή της οικονομικής βιωσιμότητας του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης, με ιδιαίτερη έμφαση στις ιδιαιτερότητες της ασφάλισης ασθένειας. Εντούτοις, ήδη στο σημείο αυτό πρέπει να σημειωθεί, ότι η βιωσιμότητα έχει κυρίως απασχολήσει τη θεωρία και τη νομολογία στο πεδίο της ασφάλισης γήρατος. Στο παρόν μέρος της μελέτης, παρουσιάζονται νομοθετικές ρυθμίσεις από την γερμανική έννομη τάξη, όπου γίνεται ρητή αναφορά στην αρχή της οικονομικότητας, ως μέσο επίτευξης της βιωσιμότητας του συστήματος ασφάλισης.

Στη συνέχεια του δεύτερου μέρους αναλύεται η οικονομική ελευθερία του α. 5 παρ. 1 Σ. Έμφαση δίνεται στην συμβατική ελευθερία και ερευνάται το ζήτημα, αν και σε ποιο βαθμό οι ρυθμίσεις του clawback και του rebate θέτουν περιορισμούς σε αυτή. Εκτενώς εξετάζεται το ζήτημα, αν το κέρδος συνιστά στοιχείο της επιχειρηματικής ελευθερίας. Ερευνητέο είναι, αν ο περιορισμός του κέρδους και η παροχή αγαθών και υπηρεσιών υγείας σε τιμές που ενδεχομένως καλύπτουν μόνο το κόστος, πλήττουν την επιχειρηματική ελευθερία.

Δεδομένου ότι ο περιορισμός της οικονομικής ελευθερίας γίνεται με σκοπό την επίτευξη της βιωσιμότητας του συστήματος, αναλύεται η έννοια του δημοσίου συμφέροντος και πώς αυτό νοηματοδοτείται από την οικονομική βιωσιμότητα και τη δημοσιονομική ισορροπία. Επιπρόσθετα, στο δεύτερο μέρος της παρούσας μελέτης ερευνάται η εφαρμογή της αρχής της αναλογικότητας κατά τον έλεγχο του περιορισμού της οικονομικής ελευθερίας των ιδιωτών παρόχων από την εφαρμογή των μέτρων του clawback και του rebate. Ειδικότερα, αναλύεται η σχετική νομολογία και ο τρόπος με τον οποίο τα δικαστήρια

αιτιολογούν τις κρίσεις τους. Το δεύτερο μέρος ολοκληρώνεται με την ανάλυση του δικαιώματος στην ιδιοκτησία (α. 17 Σ.) και στην περιουσία (α. 1 ΠΠΠ) και τα συνταγματικά ζητήματα που εγείρονται από την εφαρμογή των ανωτέρω μέτρων περιορισμού των δαπανών.

Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι, με αφορμή τις νομοθετικές ρυθμίσεις των αυτόματων επιστροφών και των υποχρεωτικών εκπτώσεων, να ερευνηθεί η δυναμική σχέση μεταξύ της οικονομικής βιωσιμότητας του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης και των οικονομικών δικαιωμάτων των ιδιωτών. Το βασικό δίπολο που δημιουργείται είναι από τη μία πλευρά ο θεσμός της κοινωνικής ασφάλισης ασθένειας, ο οποίος καλείται με τα πεπερασμένα οικονομικά μέσα να καλύψει τις ανάγκες των ασφαλισμένων του και να διατηρήσει το υψηλό επίπεδο παροχών, και από την άλλη πλευρά οι ιδιώτες πάροχοι, οι οποίοι συμβάλλονται εν προκειμένω με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.. Ειδικά το δικαίωμά τους στην οικονομική ελευθερία και το δικαίωμα στην περιουσία και την ιδιοκτησία περιορίζονται από την επιδίωξη για διατήρηση της οικονομικής βιωσιμότητας και ισορροπίας του συστήματος ασφάλισης. Αυτή η συγκρουσιακή σχέση είναι διαχρονική και ξεπερνά την στενή εφαρμογή των εδώ εξεταζόμενων νομοθετικών ρυθμίσεων. Η παρούσα μελέτη επιχειρεί να αναλύσει τις σχέσεις αυτές και να απαντήσει στο βασικό ερώτημα, αν τελικά, πράγματι οι νομοθετικές ρυθμίσεις των αυτόματων επιστροφών και των υποχρεωτικών εκπτώσεων καταφέρνουν να συγκεράσουν την οικονομική βιωσιμότητα του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης και των δικαιωμάτων των ιδιωτών.

ΠΡΩΤΟ ΜΕΡΟΣ

Η κοινωνική ασφάλιση ασθένειας ως πεδίο συνάντησης του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ I

Έννοια και λειτουργία της κοινωνικής ασφάλισης ασθένειας

Α. Η κοινωνική ασφάλιση μεταξύ της υποχρέωσης κάλυψης του ασφαλιστικού κινδύνου της ασθένειας και της ανάγκης περιστολής των δαπανών

1. Η προστασία της υγείας

α) Η συνταγματική προστασία

Το αγαθό της υγείας δεν έχει μείνει εκτός του προστατευτικού πεδίου του δικαίου. Ήδη σε συνταγματικό επίπεδο η υγεία απολαμβάνει προστασίας. Ειδικότερα το δικαίωμα στην υγεία εμφανίζει μία ατομική και μία κοινωνική διάσταση. Γίνεται λόγος για το δικαίωμα προστασίας της υγείας του κάθε φυσικού προσώπου ατομικά, όσο και το δικαίωμα της δημόσιας υγείας του κοινωνικού συνόλου. Οι δύο διαστάσεις του δικαιώματος βρίσκονται σε αλληλεξάρτηση και είναι αδύνατο να ιδωθούν ως δύο εντελώς ξεχωριστές και αποξενωμένες μεταξύ τους εκφράσεις του δικαιώματος.

Το ελληνικό Σύνταγμα αναφέρει την υγεία στο ά. 21 παρ. 3 ως υποχρέωση του Κράτους να μεριμνά για την υγεία των πολιτών του. Με αυτό τον τρόπο εντάσσεται καταρχήν το

δικαίωμα προστασίας της υγείας στα κοινωνικά δικαιώματα. Από τη συνταγματική αυτή διάταξη προκύπτει το δικαίωμα του πολίτη να του παρέχει το κράτος υπηρεσίες υγείας και να προβαίνει σε θετικές ενέργειες, ώστε να εξασφαλίζεται προληπτικά ή θεραπευτικά η ανώτερη δυνατή σωματική, ψυχική και διανοητική ευεξία του.

Το ερώτημα που ανακύπτει είναι, αν από τη διατύπωση του α. 21 παρ. 3 Σ. γεννάται αξίωση του πολίτη για λήψη θετικών μέτρων εκ μέρους του κράτους. Αν, με άλλα λόγια, από το κοινωνικό αυτό δικαίωμα μπορεί να θεμελιωθεί αγώγιμη αξίωση του πολίτη για λήψη θετικών μέτρων του κράτους που σκοπό έχουν την προστασία της υγείας. Την απάντηση στο ερώτημα έδωσε η Ολομέλεια του Συμβουλίου της Επικρατείας με την απόφαση 400/1986, σύμφωνα με την οποία η παρ. 3 του άρθρου 21 του Συντάγματος «ιδρύει ευθεία εκ του Συντάγματος υποχρέωση του κράτους για τη λήψη θετικών μέτρων προς προστασίαν της υγείας των πολιτών, στους οποίους δίνει δικαίωμα να απαιτήσουν από την Πολιτεία την πραγμάτωση της αντίστοιχης υποχρεώσεώς της». Εντούτοις, αυτό που

πρέπει να σημειωθεί είναι, ότι δεν προσδίδεται συγκεκριμένο νομικό περιεχόμενο σε αυτή την αξίωση, ούτε εξειδικεύεται ο τρόπος με τον οποίο μπορεί να εκπληρωθεί.

Το ά. 21 παρ. 3 Σ. ιδρύει αρμοδιότητα του κοινού νομοθέτη, άλλως δίδει συνταγματική εντολή, να ρυθμίσει το κοινωνικό δικαίωμα. Ο Έλληνας νομοθέτης αποφάσισε να δώσει περιεχόμενο στην συνταγματική εντολή του ά. 21 παρ. 3 Σ. με την ίδρυση του Εθνικού Συστήματος Υγείας. Με τον Ν 1397/1983 κατοχυρώθηκε η πρόσβαση του διαμένοντος στην Ελλάδα πληθυσμού στις υπηρεσίες υγείας, δίχως έλεγχο προϋποθέσεων και ανεξάρτητα από το αν πρόκειται για εργαζόμενο ή όχι. Το Ε.Σ.Υ. χρηματοδοτείται από τον κρατικό προϋπολογισμό και με την εισαγωγή της ουσιαστικά καθολικής πρόσβασης σε εθνικό σύστημα υγείας υπήρξε μία μετατόπιση από το παραδοσιακά ισχύον στην Ελλάδα σύστημα Bismarck στο σύστημα Beveridge. Με αυτά τα δεδομένα το κοινωνικό δικαίωμα για προστασία στην υγεία προστατεύεται πλέον ως εγγύηση θεσμού, υπό την έννοια ότι ο νομοθέτης είναι καταρχήν ελεύθερος να διαμορφώσει το δικαίωμα, με τον περιορισμό ότι δεν θα θίξει τον πυρήνα του θεσμού, δηλαδή «δεν μπορεί να καταργήσει τις υπηρεσίες υγείας, τα εννοιολογικά χαρακτηριστικά και τις αρχές με βάση τις οποίες λειτουργούν, χωρίς να προβλέψει άλλο ισοδύναμο σύστημα προστασίας της υγείας». Πρέπει βέβαια να διευκρινιστεί, ότι το κράτος δεν ανέλαβε την ευθύνη να είναι υγιείς οι πολίτες, αλλά να τους παράσχει όλα εκείνα τα μέσα και τις υπηρεσίες που θα λειτουργήσουν προς την κατεύθυνση αυτή.

Η ατομική διάσταση του δικαιώματος στην προστασία της υγείας βρίσκει έρεισμα στα άρθρα 5 παρ. 5 Σ., σύμφωνα με το οποίο «Καθένας έχει δικαίωμα στην προστασία της υγείας...». Πρόκειται για «συμπλήρωμα» της προσωπικής ελευθερίας του προσώπου εν στενή εννοία, δηλαδή της φυσικής και σωματικής ελευθερίας του. Στο πλαίσιο αυτό, η Πολιτεία οφείλει να λαμβάνει τα κατάλληλα θετικά μέτρα για την προστασία της υγείας των πολιτών.

Η διάκριση μεταξύ κοινωνικής και ατομικής διάστασης του δικαιώματος δεν είναι άνευ σημασίας. Όπως παρατηρεί ο Κ. Κρεμαλής η πρόκριση της ατομικής διάστασης του δικαιώματος, επιβάλλει την ενίσχυση του ανταποδοτικού χαρακτήρα των υγειονομικών παροχών, ενώ η υπογράμμιση της κοινωνικής διάστασης διευκολύνει την ελεύθερη και ισότιμη χορήγησή τους.

Εντούτοις, για να μπορέσει να ασκηθεί ουσιαστικά ένα δικαίωμα και να μην είναι κενό περιεχομένου, είναι σημαντικό να εξετάζεται ταυτόχρονα η οικονομική διάσταση αυτού. Εν προκειμένω, δεδομένου ότι οι οικονομικοί πόροι είναι περιορισμένοι και πεπερασμένοι, σταθερό ζητούμενο είναι η βέλτιστη αξιοποίηση των περιορισμένων αυτών υγειονομικών μέσων. Και τούτο διότι η προστασία της υγείας αναμφίβολα είναι δαπανηρή υπόθεση. Είναι λογικά αναπόδραστη η σκέψη, ότι η χρηματοδότηση των παροχών υγείας συμπαρασύρει την ποιότητα και την ποσότητα αυτών, με αποτέλεσμα στην πράξη να χαράσσεται το πεδίο του προστατευόμενου δικαιώματος. Η ύπαρξη και διοχέτευση (τουλάχιστον) επαρκών οικονομικών πόρων τόσο προς το εθνικό σύστημα υγείας, όσο προς το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης ασθένειας είναι εν τοις πράγμασι καθοριστική για την ίδια την προστασία της υγείας και την πραγμάτωση του δικαιώματος σε αυτή.

β) Η προστασία από τον κοινωνικοασφαλιστικό κίνδυνο της ασθένειας

Με δεδομένη την ύψιστη σημασία της υγείας, η ασθένεια αποτελεί έναν από τους βασικούς κοινωνικοασφαλιστικούς κινδύνους και μάλιστα ιστορικά η ιατροφαρμακευτική περίθαλψη ήταν ένα από τα πρώτα αιτήματα των εργαζομένων. Η ασφάλιση ασθένειας έχει σκοπό την εξασφάλιση της ικανότητας προς εργασία, δηλαδή τη δράση κατά

όλων των παραγόντων εκείνων, οι οποίοι απειλούν εν μέρει ή εν όλω τη φυσική ικανότητα προς εργασία, μέσω της οργάνωσης ιατρικών φροντίδων.

Στο πλαίσιο αυτό ο εννοιολογικός προσδιορισμός της υγείας είναι εξαιρετικά σημαντικός. Στη θεωρία και -κυρίως- στα διεθνή κείμενα έχουν προταθεί διάφοροι ορισμοί. Ξεχωριστή θέση κατέχει ο ορισμός που δίνει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας στο Προοίμιο του Καταστατικού του, σύμφωνα με τον οποίο ως υγεία νοείται η «κατάσταση της πλήρους σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας και όχι μόνο η απολύτρωση από ασθένεια και αναπηρία». Πρόκειται για έναν εξαιρετικά ευρύ και αισιόδοξο ορισμό, ο οποίος εκτός από την ορθή βιολογική λειτουργία του οργανισμού, περιλαμβάνει και την κοινωνική ευεξία. Η επίτευξη δε της τελευταίας συνδέεται περισσότερο με την ανάγκη παροχών από το κράτος που συνάδουν περισσότερο στο ελάχιστο εγγυημένο εισόδημα. Σε αντίθεση με την ανωτέρω προσέγγιση, ο αρνητικός ορισμός της υγείας, σύμφωνα με τον οποίο πρόκειται για την απουσία ασθένειας, λειτουργικών ή οργανικών ατελειών που εμποδίζουν τη διανοητική ή φυσική δραστηριότητα του ανθρώπου φαίνεται να ταιριάζει περισσότερο στο δίκαιο κοινωνικής προστασίας.

Εντούτοις, όπως αναφέρθηκε, στο πεδίο της κοινωνικής ασφάλισης ο ορισμός της υγείας και της ασθένειας πρέπει να συνδέεται με τη δυνατότητα του ασφαλισμένου να εργάζεται. Ως υγεία ορίζεται λοιπόν η «έλλειψη κάθε ανώμαλης κατάστασης του σώματος ή του πνεύματος που δημιουργεί ανάγκη θεραπείας, ανικανότητα για εργασία ή και τα δύο μαζί». Ο εν λόγω ορισμός εξυπηρετεί την οριοθέτηση του κοινωνικοασφαλιστικού κινδύνου της ασθένειας. Σε αντιστοιχία με τον ορισμό της υγείας, σε ένα σύστημα κοινωνικής ασφάλισης, ως ασθένεια ορίζεται μία ανώμαλη κατάσταση του σώματος ή του πνεύματος που συνεπάγεται είτε την ανάγκη θεραπείας είτε τη μείωση ή εξαφάνιση της ικανότητας προς εργασία ή αμφότερα. Το πρώτο σκέλος του ορισμού, ήτοι η ανάγκη θεραπείας έχει βαρύνουσα σημασία για την απόδοση δαπανών ή παροχών στον ασφαλισμένο. Το δεύτερο σκέλος του ορισμού αφορά την ένταξη του ασθενούς στο σύστημα κοινωνικής ασφάλισης, διότι, όπως αναφέρθηκε, η κατάστασή του επηρεάζει την ικανότητα προς εργασία. Σημειώνεται ότι οι καταστάσεις, οι οποίες διαταράσσουν μεν την οικονομία του ατόμου, αλλά είναι αποτέλεσμα των «φυσιολογικών» νόμων, στους οποίους

υπόκειται ο άνθρωπος, δεν εντάσσονται στον ορισμό της ασθένειας. Σε αυτές τις περιπτώσεις ανήκει παραδείγματος χάριν η εγκυμοσύνη και ο τοκετός.

Για να γίνει το παραπάνω περαιτέρω σαφές, πρέπει να διαχωριστεί η ασθένεια από κοινωνικοασφαλιστική άποψη, από την ασθένεια από ιατρική άποψη. Είναι δηλαδή πιθανό να πάσχει ο ασφαλισμένος από μία ασθένεια, για την οποία να μην παρίσταται ανάγκη νοσηλείας, αλλά να οδηγεί σε μείωση της ικανότητάς του για εργασία. Σε αυτή την περίπτωση στοιχειοθετείται η ασθένεια ως κοινωνικοασφαλιστικός κίνδυνος. Αντίθετα, είναι πιθανό να πάσχει το άτομο από κάποια ασθένεια, η οποία όμως να μην επηρεάζει την ικανότητά του για εργασία. Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να γίνει δεκτή η ύπαρξη ασθένειας μόνο από ιατρική άποψη. Η συνέπεια δηλαδή της ανικανότητας προς εργασία είναι το βαρύνον στοιχείο για το δίκαιο κοινωνικής ασφάλισης. Σε κάθε περίπτωση, για τον ορισμό της ασθένειας τίθεται ως βάση το πρότυπο του υγιούς ανθρώπου, ο οποίος είναι σε θέση να λειτουργεί «φυσιολογικά», σωματικά και πνευματικά, σύμφωνα με την έως τώρα εμπειρία.

Ως προς τον χρονικό προσδιορισμό της ασθένειας, το χρονικό σημείο εκκίνησης αυτής είναι αυτό κατά το οποίο χρειάζεται θεραπεία ή εμφανίζεται η ανικανότητα προς εργασία. Λήγει δε η ασθένεια, όταν πάψει να υφίσταται η ανάγκη για θεραπεία ή αρθεί η ανικανότητα για εργασία.

Η υγεία είναι μία κατάσταση δυναμική. Αρκετές ασθένειες που αποτελούσαν κάποτε απειλή για την υγεία, σήμερα πλέον έχουν εξαλειφθεί ή περιοριστεί σε πολύ μεγάλο

βαθμό. Αντίστοιχα άλλες ασθένειες είτε γνωρίζουν έξαρση, όπως ο καρκίνος, είτε έχουν κάνει την εμφάνισή τους, όπως π.χ. οι ασθένειες που σχετίζονται με την ψυχική υγεία και τον σύγχρονο τρόπο ζωής, όπως η κατάθλιψη. Παράλληλα, η ιατρική επιστήμη προοδεύει συνεχώς και οι εφαρμοζόμενες φαρμακευτικές αγωγές αντιμετωπίζουν μεγάλο μέρος των γνωστών ασθενειών. Οι παράμετροι αυτές πρέπει να ληφθούν υπόψη προκειμένου να ορίζεται κάθε φορά - ή ορθότερα να επικαιροποιείται - η έννοια της υγείας, η οποία είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με την έννοια της ασθένειας. Με βάση λοιπόν το πώς ορίζεται κάθε φορά η υγεία, προσαρμόζεται αντίστοιχα και η κοινωνική ασφάλιση ασθένειας. Οι παροχές των οργανισμών κοινωνικής ασφάλισης είναι άρρηκτα συνδεδεμένες με το πλαίσιο που τίθεται κάθε φορά από την ιατρική επιστήμη, υπό τις εκάστοτε οικονομικές και επιστημονικές συνθήκες που επικρατούν.

Το δικαίωμα στην κοινωνική ασφάλιση κατοχυρώνεται, στο α. 22 παρ. 5 του Συντάγματος, σύμφωνα με το οποίο «το Κράτος μεριμνά για την κοινωνική ασφάλιση των εργαζομένων». Πρόκειται για κοινωνικό δικαίωμα, το οποίο υποχρεώνει το Κράτος «να μεριμνά για την ύπαρξη και τη συνεχή λειτουργία των υπηρεσιών κοινωνικής ασφάλισης, ώστε να καθίσταται εφικτή η άσκηση του σχετικού δικαιώματος των πολιτών». Στην Ελλάδα το σύστημα που ακολουθείται είναι τύπου Bismarck, καθώς η ασφάλιση συνδέεται με την απασχόληση, όπως κατεδείχθη ανωτέρω κατά την εννοιολογική προσέγγιση της ασθένειας. Μάλιστα δεδομένης της συστηματικής ένταξης του δικαιώματος στο α. 22 Σ. σχετικά με την προστασία της εργασίας και τη ρητή αναφορά των εργαζομένων στη διάταξη, υποστηρίζεται ορθά, ότι για την αλλαγή του συστήματος σε τύπου Beveridge απαιτείται συνταγματική αναθεώρηση.

Ειδικά για την κοινωνική ασφάλιση ασθένειας είναι επιβεβλημένη η συνδυαστική ανάγνωση των α. 22 παρ. 5 Σ. και α. 21 παρ. 3 Σ.. Από τις εν λόγω συνταγματικές διατάξεις, όπως παγίως αναφέρεται, «συνάγεται, αφενός μεν, ότι έχει κατοχυρωθεί το δικαίωμα των Ελλήνων πολιτών στην προστασία της υγείας, αφετέρου δε, ότι το Κράτος και οι οργανισμοί κοινωνικής ασφαλίσεως υποχρεούνται να παρέχουν στους πολίτες υπηρεσίες υγείας υψηλού επιπέδου». Δεν αρκεί, λοιπόν, η κάλυψη του κινδύνου της ασθένειας, αλλά αυτή πρέπει να γίνεται σε υψηλό επίπεδο. Στο σημείο αυτό πρέπει γίνει η εξής παρατήρηση: σε αντίθεση με την ασφάλιση γήρατος, όπου η αρχή της ανταποδοτικότητας παίζει

κεντρικό ρόλο και πρακτικά εφαρμόζεται ως αναλογία εισφορών και παροχών, στην ασφάλιση ασθένειας δεν νοείται αναλογία εισφορών και παροχών, παρά μόνο σε ό,τι αφορά τις παροχές που σχετίζονται με τις «ξενοδοχειακού» τύπου υπηρεσίες. Αντίθετα, οι παροχές σε είδος προς τους ασφαλισμένους έχουν σκοπό την αποκατάσταση της υγείας αυτού και πρέπει, σύμφωνα με τα ανωτέρω, να είναι υψηλού επιπέδου και τούτο ανεξάρτητα από τις εισφορές που έχει καταβάλει ο ασφαλισμένος. Με άλλα λόγια, δεν μπορεί να υπάρξει διαφοροποίηση, παραδείγματος χάριν ως προς την φαρμακευτική αγωγή, ανάλογα με τις εισφορές για τον κλάδο υγείας που έχουν καταβληθεί. Έτσι, στην ασφάλιση ασθένειας, υπερισχύει η αρχή της ασφαλιστικής αλληλεγγύης, χωρίς φυσικά να εκμηδενίζεται η αξία της αρχής της ανταποδοτικότητας.

Περαιτέρω, στη συνδυαστική ανάγνωση των α. 22 παρ. 5 Σ και 21 παρ. 3 Σ. βρίσκει έρεισμα η υποχρέωση του Κράτους για παροχή φαρμακευτικής και νοσοκομειακής περίθαλψης στο πλαίσιο της κοινωνικής ασφάλισης. Στο πλαίσιο αυτό, η συνέχιση εκ μέρους των επιχειρήσεων που δραστηριοποιούνται στον τομέα της υγείας, της παραγωγής ή εισαγωγής φαρμάκων και η βιωσιμότητα τους αποτελούν, εν όψει της έλλειψης κρατικής φαρμακοβιομηχανίας στην Χώρα, επιτακτική ανάγκη και συνιστούν σοβαρό δημόσιο σκοπό. Η σκέψη αυτή είναι ορθή, διότι η αδυναμία παροχής φαρμακευτικής περίθαλψης, όταν αυτή απαιτείται, καθιστά το δικαίωμα στην κοινωνική ασφάλιση (ασθένειας) και το δικαίωμα στην προστασία της υγείας κενό. Είναι, με άλλα λόγια, εξαιρετικά σημαντικό να διασφαλιστεί η βιωσιμότητα των επιχειρήσεων που δραστηριοποιούνται στον τομέα της υγείας, διότι, καθώς η ασφάλιση ασθένειας βασίζεται στην παροχή σε είδος, ο ρόλος τους είναι κομβικός εντός του συστήματος ασφάλισης. Υπό αυτές τις συνθήκες, πρέπει να διασφαλιστεί, ότι η συνέχιση της παραγωγής ή εισαγωγής φαρμάκων θα γίνεται υπό όρους οικονομικά συμφέροντες και σε κάθε περίπτωση όχι ζημιογόνους για τις οικείες επιχειρήσεις.

Από τα ανωτέρω, προκύπτει ότι η συνταγματική προστασία της κοινωνικής ασφάλισης ασθένειας, μέσα από τα α. 22 παρ. 5 και 21 παρ. 3 Σ., καταλαμβάνει τόσο τους ασφαλισμένους, όσο και τους εμπλεκόμενους στον τομέα φορείς. Η προσέγγιση αυτή είναι έχει ιδιαίτερη αξία, ειδικά για την ασφάλιση ασθένειας, διότι η πραγμάτωση του δικαιώματος

της προστασίας της υγείας μέσω την κοινωνικής ασφάλισης προϋποθέτει την ταυτόχρονη εμπλοκή ιδιωτών φορέων στο σύστημα.

2. Η ανάγκη περιστολής των δαπανών

α) Οι δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης

Η προστασία της υγείας είναι δαπανηρή υπόθεση. Αναπόδραστα οι επικρατούσες κάθε φορά οικονομικές συνθήκες διαμορφώνουν και τις πραγματικές δυνατότητες προστασίας του αγαθού της υγείας. Σε επίπεδο Ευρωπαϊκής Ένωσης τα συστήματα υγείας των κρατών μελών είναι οργανωμένα και χρηματοδοτούνται με διαφορετικό τρόπο. Εντούτοις, κοινός παρονομαστής είναι η πρόσβαση όλου τον πληθυσμού σε υπηρεσίες υγείας ενός ορισμένου τουλάχιστον επιπέδου και με κόστος που δεν είναι δυσβάσταχτο για τον πολίτη ή τον ασφαλισμένο. Κάθε κράτος αποφασίζει, αν οι δαπάνες για την υγεία θα διοχετευθούν σε προληπτικές υπηρεσίες υγείας ή σε θεραπευτική φροντίδα ή θα ενισχυθεί η πρωτοβάθμια ή η νοσοκομειακή περίθαλψη. Συνιστά πολιτική επιλογή, αν και σε ποιο ποσοστό τη δαπάνη για την υγειονομική περίθαλψη θα καλύψει η κοινωνική ασφάλιση και αν και σε ποιο ποσοστό το κόστος θα καλυφθεί από τον κρατικό προϋπολογισμό.

Σε επίπεδο Ευρωπαϊκής Ένωσης, σύμφωνα με στοιχεία του Απριλίου 2021, η Γερμανία δαπανά το υψηλότερο ποσό σε απόλυτους αριθμούς, το οποίο ανήλθε το 2018 στα 384 δισεκατομμύρια ευρώ. Έπεται η Γαλλία με δαπάνες ύψους 266 δισεκατομμύρια για το ίδιο έτος και την τρίτη θέση κατέχει η Ιταλία με δαπάνες ύψους 153 δισεκατομμυρίων. Ως ποσοστό του ΑΕΠ, η Γερμανία και η Γαλλία κατέχουν την πρώτη θέση δαπανώντας το 11,5 % και το 11,3 % αυτού αντίστοιχα στον τομέα της υγείας. Τις επόμενες θέσεις κατέχουν η Σουηδία με 10,9 % του ΑΕΠ της, η Αυστρία και το Βέλγιο με 10,3% του ΑΕΠ. Εκτός Ευρωπαϊκής Ένωσης οι δαπάνες υγείας της Ελβετίας αντιστοιχούν στο 11,9 % του ΑΕΠ της χώρας. Το χαμηλότερο ποσοστό κατέχει το Λουξεμβούργο, το οποίο δαπανά το 5,3% του ΑΕΠ στον τομέα της υγείας. Αξίζει να σημειωθεί, ότι σύμφωνα με τα διαθέσιμα

στοιχεία της Eurostat όλα τα κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης παρουσίασαν αύξηση των δαπανών υγείας κατά το διάστημα 2012-2018, με εξαίρεση την Ελλάδα. Τη μεγαλύτερη αύξηση παρουσίασε η Ρουμανία, η οποία δαπάνησε το 2018 81% του ΑΕΠ περισσότερο σε σχέση με το 2012, αλλά και η Εσθονία, Βουλγαρία, Λιθουανία και Γερμανία, οι οποίες κατέγραψαν αύξηση μεγαλύτερη του 20% του ΑΕΠ.

Όσον αφορά τη χρηματοδότηση της υγειονομικής περίθαλψης συνήθης είναι ο συνδυασμός της κρατικής χρηματοδότησης και της κοινωνικής ασφάλισης ασθένειας. Χαρακτηριστικά αναφέρεται η Γερμανία, όπου πάνω από 80% της δαπάνης για υγειονομική περίθαλψη καλύπτεται με αυτό τον τρόπο. Έτσι η χρηματοδότηση πραγματοποιείται σε ποσοστό 6,5% από κρατική χρηματοδότηση, ενώ τα υποχρεωτικά συστήματα ασφάλισης ασθένειας και λογαριασμοί υποχρεωτικής αποταμίευσης για ασθένεια αντιστοιχούν σε 78,5%, ενώ σε ποσοστό 15,6 % η χρηματοδότηση γίνεται από άλλες πηγές. Αντίθετα, στην Ελλάδα το ποσοστό που αντιστοιχεί σε άλλες πηγές χρηματοδότησης, συμπεριλαμβανομένων και αγνώστων πηγών, όπως αναφέρει η έκθεση της Eurostat, αντιστοιχεί στο ιδιαιτέρως υψηλό ποσοστό του 41,3 %.

Σημαντικό μερίδιο της δαπάνης αφορά τα φάρμακα. Η φαρμακευτική δαπάνη περιλαμβάνει τη δαπάνη για φάρμακα και λοιπά φαρμακευτικά είδη που χορηγούνται σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς. Διακρίνεται σε δημόσια και ιδιωτική. Η δημόσια περιλαμβάνει τις δαπάνες της κοινωνικής ασφάλισης ή/ και του εθνικού συστήματος υγείας για φάρμακα και η δε ιδιωτική περιλαμβάνει την ιδία δαπάνη (out-of-pocket payment), τα ποσοστά συμμετοχής των ασφαλισμένων (co-payments), καθώς και την αποζημίωση μέρους της δαπάνης από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες. Στην αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης σημαντικό ρόλο παίζει το γεγονός, ότι στη σχετική αγορά εισέρχονται συνεχώς νέα φάρμακα, τα οποία στις περισσότερες περιπτώσεις είναι υψηλού κόστους. Σε επίπεδο κρατών μελών του ΟΟΣΑ η δαπάνη για φάρμακα είναι η τρίτη υψηλότερη μετά τις δαπάνες για ενδονοσοκομειακή και εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, καταλαμβάνοντας το ένα πέμπτο της συνολικής δαπάνης για την υγεία. Συγκεκριμένα, σύμφωνα με στοιχεία του Οργανισμού, η φαρμακευτική δαπάνη για το έτος 2017 κυμάνθηκε κατά μέσο όρο στο ποσό των 564 αμερικανικών δολαρίων ανά άτομο. Παρατηρούνται διαφορές μεταξύ χωρών μελών, όπως π.χ. οι Ηνωμένες Πολιτείες, η Ιαπωνία και η Ελβετία, όπου η δαπάνη είναι διπλάσια σε σχέση με τις υπόλοιπες χώρες. Τη χαμηλότερη δαπάνη παρουσιάζει το Μεξικό και η Δανία, όπου δαπανάται το μισό ή λιγότερο από το μέσο όρο της δαπάνης των χωρών του ΟΟΣΑ. Το 75% της δαπάνης αφορά συνταγογραφούμενα φάρμακα.

Όπως αναφέρει η συγκεκριμένη έκθεση, η φαρμακευτική δαπάνη γνώρισε σχετική μείωση την τελευταία δεκαετία, ως αποτέλεσμα των μέτρων που έλαβαν πολλά κράτη ενόψει της οικονομικής κρίσης. Περίπου το 58% της φαρμακευτικής δαπάνης κατά μέσο όρο καλύπτεται από την κοινωνική ασφάλιση και τα υποχρεωτικά ασφαλιστικά συστήματα. Το υπόλοιπο ποσοστό της δαπάνης καλύπτεται από ίδια μέσα και μόνο το 3% από προαιρετικά ασφαλιστικά συστήματα.

Σε επίπεδο Ευρωπαϊκής Ένωσης, σύμφωνα με τα στοιχεία του ΟΟΣΑ, η συνολική λιανική φαρμακευτική δαπάνη στα κράτη μέλη κυμάνθηκε περίπου στο ποσό των 190 δισεκατομμυρίων ευρώ το 2018. Η Γερμανία κατέχει την πρώτη θέση στην φαρμακευτική δαπάνη ξοδεύοντας 615 ευρώ ανά άτομο. Ακολουθούν το Βέλγιο και η Γαλλία, με φαρμακευτική δαπάνη 518 και 467 ευρώ αντίστοιχα. Τη χαμηλότερη φαρμακευτική δαπάνη είχε η Δανία, η οποία ξόδεψε περί τα 236 ευρώ ανά άτομο. Εκτός της Ευρωπαϊκής Ένωσης, η Ελβετία είχε την υψηλότερη φαρμακευτική δαπάνη, η οποία έφτασε στο ποσό των 622 ευρώ ανά άτομο.

Περαιτέρω, σύμφωνα με την ίδια έκθεση του ΟΟΣΑ, τέσσερα από τα πέντε ευρώ δαπανώνται για συνταγογραφούμενα φάρμακα ενώ μόλις ένα στα πέντε ευρώ δαπανάται για φάρμακα που δεν απαιτούν ιατρική συνταγή. Ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό της φαρμακευτικής δαπάνης για τα φάρμακα που δεν απαιτούν ιατρική συνταγή καταγράφεται στην Πολωνία, το οποίο αντιστοιχεί περίπου σε ποσοστό 50%.

Περίπου το 56% της φαρμακευτικής δαπάνης καλύπτει στην Ευρωπαϊκή Ένωση η υποχρεωτική κοινωνική ασφάλιση. Χώρες όπως η Γερμανία και το Λουξεμβούργο είναι ιδιαιτέρως γενναιόδωρες, αφού το κράτος και η υποχρεωτική κοινωνική ασφάλιση καλύπτουν περίπου το 80% της φαρμακευτικής δαπάνης. Αντίθετα το ένα τέταρτο περίπου των κρατών μελών της Ένωσης είναι μάλλον φειδωλά σε σχέση με τη φαρμακευτική κάλυψη, αφού καλύπτουν λιγότερο από το ήμισυ του κόστους. Στις χαμηλότερες θέσεις βρίσκονται η Βουλγαρία και η Κύπρος, οι οποίες καλύπτουν το 27% και το 17% αντίστοιχα.

Στην Ελλάδα οι δαπάνες υγείας ήταν ανέκαθεν υψηλές. Παρουσίαζαν δε σταθερή αύξηση μέχρι το έτος 2010. Μετά από το χρονικό αυτό σημείο οι δαπάνες για την υγεία παρουσίασαν απότομη και μεγάλη πτώση, κυρίως ως αποτέλεσμα των μέτρων περιορισμού της σχετικής δαπάνης που έλαβε και εφάρμοσε η ελληνική πολιτεία ως αποτέλεσμα των μνημονιακών υποχρεώσεων που ανέλαβε. Ειδικότερα, σύμφωνα με τα στοιχεία της Ελληνικής Στατιστικής Υπηρεσίας (ΕΛ.ΣΤΑΤ.) στην Ελλάδα η συνολική δαπάνη υγείας ως προς το Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν (ΑΕΠ) διαμορφώθηκε για τα έτη 2009, 2010, 2011 σε 9,76%, 9,84% και 9,70 % του ΑΕΠ αντίστοιχα. Σύμφωνα, δε τα στοιχεία του Μαρτίου 2021, η δαπάνη για το έτος 2019 ανήλθε σε ποσοστό 7,84% του ΑΕΠ, το 2018 στο 7,96% του ΑΕΠ έναντι 8,10% του έτους 2017. Η συμβολή του δημόσιου τομέα στη συνολική χρηματοδότηση για δαπάνες υγείας μειώθηκε αυξήθηκε από 58,4% το έτος 2018 σε 59,8% το έτος 2019, ενώ η συμβολή του ιδιωτικού τομέα στη συνολική χρηματοδότηση για δαπάνες υγείας μειώθηκε από 41,2% το έτος 2018 σε 39,9% το έτος 2019.